1) Dr. Carlos Lima (Portugal)
2) Dr. Hongyun Huang (China)
3) Dr. Alan MacKay-Sim
(Australia)
4) Dr. Tiansheng Sun
(China)
5)
Dr. Wlodzimierz Jarmundowicz
(Poland)
1) Dr.
Carlos Lima
y colegas (Lisboa, Portugal, y
otros países) implantan el tejido olfativo entero obtenido del paciente
(sin rechazo inmunológico) en el sitio lesionado (1).
Lima cree que más de un de tipo
célula es necesario para obtener una regeneración máxima, incluyendo no
sólo OECs (células olfativas de ensheathing) pero también las neuronas
olfativas de diferentes etapas de su desarrollo, y células madres
precursoras.
Su equipo ha
tratado a más de 120 pacientes a través del mundo, primal mente de
Portugal pero también de Colombia, Grecia, y Arabia Saudita. Para
añadir, arreglos colaborativos se han estabilizado para llevar los
procedimientos a Japón, la India, a Nueva Zelanda y a Alemania.
Supuestamente, muchos de los pacientes han acumulado beneficios
significativos.
El trabajo
de Lima se representó en un documental premiado por PBS (cadena
televisiva) "las Células Milagrosas." En 2005, la Red Tecnológica del
Mundo denominó Lima como finalista para un premio prestigioso de la
innovación en la salud y la medicina.
El
procedimiento crítico de la cirugía es la colección serca de la cuarta
parte del tejido olfativo del paciente mediante procedimientos
extraordinarios que llevan al máximo la recolección del tejido y
aminoran la colección del tejido asociado con la respiración.
Aunque
la experiencia de Lima indique que las cantidades pequeñas del tejido
contaminado sean inocuas, no obstante carecen los componentes
regenerativos del tejido olfativo. Porque el tejido olfativo puede
disminuir con el tiempo, la edad del paciente es importante, y como
resultado, él generalmente no acepta pacientes mayores de 40. Los
pacientes recobran el olfato dentro de varias semanas.
El sitio
lesionado es expuesto con una laminectomia y luego con una myelotomia
(abriendo con un corte la membrana que cubre la medula). Aunque sea
imposible quitar todo el tejido de la cicatriz en el área lesionada, la
cima y la base de la cicatriz se quitan para que la medula sea visible,
y entre medio, los hoyos se cicatrizan.
El tejido
olfativo aislado se diserta en pedazos pequeños mientras se sumerge en
una cantidad pequeña del líquido cerebroespinal del paciente. Los
pedazos entonces se implantan en la cavidad. Lima estima que un cm2 que
se llene la cavidad con este tejido contendrá aproximadamente 400,000
células madre y cuatro millones de los siguientes tipos, neuronas
maduras, neuronas inmaduras, y otras células secundarias.
Lima cree
que para restaurar la función máxima se requiere tomar una
rehabilitación agresiva. Para separar los efectos de
función-restauración de rehabilitación física después del
procedimiento, muchos de los pacientes más recientes han sido
requeridos a iniciar rehabilitación física antes de la cirugía y no solo
después.
Un número de
artículos publicados por diarios profesionales se han enfocado en los
procedimientos de Lima, incluyendo a los siguientes:
ESTUDIO 1
En el 2006,
el equipo de Lima reportó los resultados de los trasplantes del tejido
olfativo dentro del área dañada en siete pacientes con SCI entre el
período de
Julio 2001 a marzo 2003. Estos
pacientes estuvieron entre los primeros tratados con los procedimientos
de Lima.
Cuatro
pacientes fueron hombres, y tres mujeres. Su edad recorrió de 18 a 32
(promedio 23) años, y el tiempo desde lesión varió de 0,5 a 6,5 años.
El tipo de lesión de médula espinal recorrió del cervical C4 al nivel T6
torácico. Todos los pacientes habían sido lesionados por accidentes de
tráfico, excepto uno quien fue lesionado por una caída. Utilizando la
escala de impedimento-ASIA (la Asociación norteamericana de Lesión
Espinal – ve apéndice), en el cual el grado A corresponde a una lesión
completa y el grado E corresponde a recuperación, todos los pacientes
tuvieron lesiones de grado A antes del trasplante. La longitud de la
lesión recorrió de uno a seis centímetros (2,4 pulgadas).
El
poste-procedimiento de resonancia de imágenes magnética (MRI) indicó un
relleno completo de los sitios lesionados excepto por el paciente con la
lesión más grande, de seis-centímetro. Dieciocho meses después de
lesión, todos los pacientes demostraron variando grados de mejora en o
función de sensación o motora en los músculos afectado por la parálisis.
Dos mejorado del grado de ASIA A (completa) a ASIA C (lesión
incompleta). Un paciente perdió alguna sensación pero ganó función
motora y creyó que el cambio valió la pena.
Las
evaluaciones electrofisiológicas de la conducción de nervio indicaron
que tres pacientes pueden controlar voluntariamente los músculos que
antes del procedimiento no podían mover. Un paciente informó el regreso
del control intestinal, y dos pacientes recuperaron sensación suficiente
de la vejiga para permitir una discontinuación de cateterismo.
Aunque el
procedimiento implicara la extracción de una porción del tejido olfativo
del sujeto para el trasplante en el sitio lesionado, todos los sujetos
recuperaron el olfato dentro de tres meses.
ESTUDIO 2
En un 2009
artículo, el equipo de Lima informó los resultados de un estudio más
completo que trasplantó tejido olfativo en 20 pacientes seguidos por la
rehabilitación física, agresiva y prolongada. Enlistado entre abril 2003
y diciembre 2006, estos pacientes fueron diferentes que los enlistados
anteriormente. Los investigadores formaron una hipótesis que tres
componentes de tratamiento son críticos para la mejora funcional: 1)
trasplante de células madres del tejido olfativo (es decir, células no
justo olfativas de ensheathing), 2) limpiando tejido de cicatriz de
herida-sitio para hacer sitio a tejido trasplantado y para quitar
regeneración barreras, y 3) rehabilitación intensa.
Los
pacientes fueron requeridos a llevar a cabo rehabilitación física
extensa antes de y después de trasplante. Porque hay un deseo entendible
de llevar al máximo los beneficios funcionales después de cualquier
procedimiento de célula-trasplante, los sujetos tienden a rehabilitar
mucho más agresivamente después de trasplante que antes. Así, llega a
ser difícil de atribuir alguna función restaurada a solamente el
trasplante. Es decir, la mejora puede ser justo debido a un hacer ahora
sumamente motivado de individuo mucha rehabilitación física.
Las
Características sujetas:
Diecisiete hombres y tres mujeres fueron matriculados en el estudio. La
edad recorrió de 19 a 37 (promedio 30) años. El tiempo que transcurre
desde la lesión al trasplante vario de 1,5 a 16 años; en otra palabra,
todos los sujetos tuvieron lesiones crónicas. Con tales lesiones, la
recuperación esperada espontáneamente es relativamente pequeña, y, como
tal, cualquier mejora es más probable debido a la intervención. Las
lesiones fueron sostenidas del tráfico (14), del deporte (4), y de
accidentes trabajo (2). Trece sujetos tuvieron lesiones cervicales que
recorren desde la C4 al nivel C8, y siete lesiones torácicas que
recorren desde la T5 al nivel T12.
Quince
sujetos tuvieron lesiones de grado A (sensorial y motriz completa) y
cinco de grado B (motor completa) en el momento de trasplante. Porque el
tejido cicatrizar en el sitio lesionado es quitado como una parte del
procedimiento, todas las lesiones tuvieron que ser menores de tres
centímetros (~1.2 pulgada) de largo para las lesiones cervicales y
cuatro centímetros para las lesiones torácicas.
La
Rehabilitación física:
Los sujetos promediaron 32 horas de rehabilitación por semana por 35
semanas antes del trasplante; y la rehabilitación posoperatoria promedió
33 horas a la semana por 92 semanas. La rehabilitación fue emprendida en
tres centros, dos en Portugal y en uno en Italia. Un centro utilizó la
instrucción robótica para hacer pesas-esteras para andar (vea la
discusión debajo "Programas de Rehabilitación de Esteras para Andar"), y
el otro utilizó entrenamiento al andar en la superficie con el uso de
pesas en las caderas y pies para promover respuesta sensorial y
muscular. Los resultados indicaron que el último enfoque fue mucho más
efectivo en promover mejora funcional después del trasplante. Los
investigadores ahora creen que este método permite la libertad de
movimiento para promover el desarrollo de nuevas pautas de movimiento
que pueden aumentar las conexiones funcionales.
Resultados: Varias
evaluaciones funcionales del estatus fueron llevadas a cabo antes de
trasplante (es decir, la línea de fondo) y periódicamente después. La
duración media de seguimiento fue 28 meses.
A)
Escalas de Deterioro: Utilizando evaluaciones de impedimento de
ASIA, 11 de los 20 sujetos mejoraron un grado o más. Específicamente,
seis mejorado de gradúa A (lesión completa) a grado C (recobrando alguna
función de sensación y motora), tres de grado B a C, y dos de gradúa A a
B (es decir, la recuperación de alguna sensación). Aunque hubiera
variabilidad entre los pacientes, las puntuaciones en la función-motora,
el toque ligero, y el alfilerazo subieron en general. 
B)
Andando: Trece sujetos de dos de los tres centros de estudio fueron
evaluados para mejoras ambulatorias que utilizan el " Índice para
Caminar con Lesión a la Médula Espinal" (WISCI), una medida que valora
la cantidad de ayuda necesaria para el procedimiento ambulatorio. Los 13
demostraron alguna mejora utilizando esta evaluación, un progreso de
ninguna movilidad a andar 10 metros con aparatos y muletas.
C)
Independencia Funcional: Los mismos 13 sujetos también fueron
evaluados para su capacidad de llevar a cabo varias actividades de
cuidado diario así mismo (por ejemplo, comer, arreglarse, bañarse, etc.)
utilizando la escala de FIM (Medida de Funciones Independientes). La
escala es un pronosticador de la cantidad de ayuda o equipo capaz de
adaptación que un individuo puede necesitar en la vida cotidiana. Todos
los sujetos mejoraron sus cuentas de FIM después de la intervención de
trasplante-rehabilitación.
D)
Evaluaciones Anales: De los 15 sujetos sin sensación anal en la
primera evaluación de fondo, nueve recuperaron alguna sensación. Antes
de la intervención, los 20 sujetos no podían hacer contracción anal, una
capacidad recuperada por cinco después.
E)
Función de la Vejiga: De los 15 pacientes sin sensación de la vejiga
en la evaluación de fondo, cinco recobraron la capacidad de presentir la
plenitud de la vejiga. Un paciente recuperó control de la vejiga.
F)
Conducción de Nervio: Las evaluaciones electrofisiológicas de
conducción de nervio indicaron que 15 sujetos podían dar señales a
músculos anteriormente paralizados.
Efectos
secundarios: Como el
estudio más temprano, todos los sujetos recuperaron finalmente capacidad
olfativa. Un paciente desarrolló meningitis dos semanas después la
cirugía, y como resultado perdida sensorial y motriz, recupero algo con
el tiempo. Los investigadores sospecharon que la infección fue causada
cuando la muestra extraída del tejido-olfativo fue retirada por los
conductos nasales.
En
conclusión: Los
investigadores concluyeron que el trasplante de tejido-olfativo es
"posible, relativamente seguro, y posiblemente beneficioso en personas
con SCI crónica cuando es combinado con rehabilitación posoperatoria".
Ellos también enfatizaron que ni la rehabilitación ni el trasplante son
sólo suficientes para promover la recuperación; ambos son necesarios.
Los resultados también sugieren que la naturaleza de la rehabilitación
de poste-trasplante es extraordinariamente importante.
ESTUDIO 3
En el 2009,
un artículo escrito por varios científicos indios entrenados por el
equipo de Lima y por él mismo informó los resultados de un estudio
piloto indio, que trató a cinco hombres con lesiones crónica torácicas
(4) o cervicales (1) sobre un período desde noviembre de 2006 a enero
de 2008. La edad de los pacientes recorrió de 18 a 40 años, y el tiempo
en cual transcurre la lesión varió desde de 2,4 a 8,2 años. Varias
evaluaciones del seguimiento semejantes a esos escritos en el estudio
anterior fueron llevadas a cabo antes del trasplante y después en
intervalos semestrales hasta 18 meses, aunque un paciente tuviera justo
una evaluación de seis-mes en aquel momento el artículo fue sometido.
A diferencia
del estudio anterior, mejoras funcionales generalmente no fueron
observadas. Los investigadores concluyeron específicamente que aunque el
procedimiento sea relativamente seguro y posible, no "eficacia podría
ser demostrada e atribuida al procedimiento".
En el
artículo anterior, Lima implicó que este estudio piloto indio pudo haber
fallado de engendrar mejoras funcionales porque el programa de
rehabilitación después del trasplante, cual él cree que es
extraordinariamente importante, fue aplicado ambiguamente.
Específicamente, nota que a los pacientes sólo se les dio instrucciones
para seguir un programa de rehabilitación en casa, y su seguimiento y su
intensidad es desconocida.
Claramente,
cuando viene a este enfoque del tejido olfativo para restaurar la
función después de SCI, la naturaleza, la intensidad, y la duración del
programa de rehabilitación de poste-trasplante serán uno de esos muy
importante, "Dios está en los detalles,” factores que determina si el
éxito es eminente o no.
2) Dr.
Hongyun Huang
(Pekín, China) ha trasplantado
COEs (células olfativas envainadas) aisladas de la bombillas olfativas
fetales en más de 1.200 pacientes con diferentes problemas neuronales de
más de 70 países, incluyendo a más de 600 con SCI crónica. Las COEs
fueron aisladas de fetos abortados entre 12-16 semanas, y fueron
crecidas y expandidas en la cultura durante 12-17 días. Para SCI,
acerca de un millón de células fueron inyectadas alrededor del sitio
lesionado expuesto por una laminectomía limitada. Las COEs a menudo
fueron trasplantadas muchos años después de la lesión.
Porque
muchos pacientes recobran alguna función pronto después de la cirugía,
la mejora no es debida regeneración relativamente de las neuronas o de
la re-myelinación de neuronas. Huang especula que el despertar de
algunas neuronas dormanes que continúan transversa al sitio lesionado,
quizás alterando el ambiente de la lesión mediante factores del
crecimiento que producen adhesión y matriz molecular.
El trabajo
de Huang con SCI (lecciones de la medula espinal) se ha resumido en
varios artículos profesionales. En artículos en el 2003 y el2006, el
reportó los resultados de trasplantaciones de COEs en 139 hombres y 32
mujeres, de cuál 114 fueron tetrapléjico y 57 parapléjicos. Las edades
recorrieron de 2 a 64 (promedia 35) años, y el intervalo entre la lesión
y la admisión vario entre los 6 meses hasta los18 años.
Para asegurar que la
mejora no fue solamente debido a descompresión asociada con la cirugía,
MRIs del paciente tuvo que indicar la ausencia de compresión antes de la
cirugía. Además, la cuerda tuvo que tener alguna continuidad estructural
por el sitio lesionado, la situación para la mayoría de los individuos
con SCI.
La función
se valoró antes y 2-8 semanas después que la cirugía usando el ASIA (la
Asociación de lesión Espinal Americana) con escalas de impedimento, la
cual incluye la motriz-funcional, el toque suave, y las cuentas de
alfilerazo. La mejora se notó para cada grado entre cinco categorías de
edad (<20, 21-30, 31- 40, 41- 50, y >50).
Otro estudio
evaluó la influencia de varios factores (por ejemplo, la edad, el sexo,
el tiempo de la lesión, la complejidad de la lesión, y el nivel de
lesión) en la eficacia del trasplante de COE en 300 pacientes con
lesiones crónicas. Una vez más, la mayoría de los pacientes demostraron
alguna mejora motora y sensorial. Esos con lesiones cervicales
recuperaron más función que ésos con lesiones torácicas. Ningunas
diferencias fueron notadas entre los otros factores de lesión
examinados.
En 2006,
Huang informó los resultados del seguimiento de 16 recipientes de COE
(14 hombres, 2 mujeres) con imágenes de MRI por un promedio de 38
meses. Diez y seis tuvieron lesiones completas y incompletas,
respectivamente. El lapso de tiempo de la lesión recorrió de 22 a 55
años. El seguimiento de la imagen de MRI de la cuerda mostró la ausencia
de tumores, de infección, de quistes nuevos o expansivos, o de
interrupción neural en el sitio del trasplante, conclusiones apoyaron la
seguridad del procedimiento.
3) Dr.
Alan MacKay-Sim
y colegas (Australia) han
implantado COE antólogas en el área afectada de la medula del paciente.
Las COEs fueron aisladas del tejido nasal del paciente y se amplificó en
cultura para dar hasta 20 millones de células en seis semanas.
Estas
células se inyectaron en 40 sitios rodeando la lesión.
El progreso de tres sujetos
masculinos (18-55 años de la edad) con lesiones torácicas completas 6-32
antes quienes recibieron el trasplantes de COE quienes fueron comparados
a tres individuos que no tuvieron los trasplantes. Estas evaluaciones
relativas son vendadas, es decir, los controladores del progreso
desconocen los pacientes que tuvieron el procedimiento.
Estas
evaluaciones periódicas incluyeron MRI, neurológica, psicosocial, ASIA
(la Asociación de Lesión Espinal Americana), y FIM (Medida Independiente
controlando la Función) las evaluaciones. En el 2005, los investigadores
concluyeron “que el trasplante de las células olfativas antólogas
envainadas en la médula espinal leisonada es posibles y es seguro hasta
un año del poste-implantación.”
En el
2008, los resultados de tres-años de experiencia de seguimiento fueron
informados. Otra vez, ningunos efectos adversos fueron observados de los
procedimientos del trasplante de COE. Por ejemplo, ningunos tumores
fueron observados ni el desarrollo de quistes de syringomyelia dentro de
la cuerda (vea glosario). En un paciente, la mejora fue notada en la
sensibilidad de luz-toque y alfilerazo. Los investigadores acentuaron
que no fue importante al sobre-extrapola las conclusiones debido al
pequeño número de pacientes implicados en este ensayo preliminar.
4) Dr. Tiansheng
Sun
(China)
ha trasplantado COEs en 11 pacientes con SCI. Después de exponer la
espina dorsal con un laminectomia, aproximadamente 500,000 células
suspendidas en 0.5 mililitros se inyectaron en varias ubicaciones que
rodean la lesión. No hubo complicaciones procesales. Aunque ninguna
mejora motriz se notara, mejora sensorial significativa fue observada
por la ASIA, evaluaciones y varios pacientes tuvieron reducción
espástica.
5)
Dr. Wlodzimierz Jarmundowicz, Dr. Pawel
Tabakow, y los colegas (Polonia) inició un ensayo clínico de una
fase-I para valorar la seguridad y la viabilidad del trasplante de COEs
antólogas (es decir, obtenidas del paciente) para tratar SCI completa.
Los procedimientos fueron desarrollados en una base de estudios
preliminares que utilizan ratas y cadáveres humanos. La primera
operación fue realizada en junio 2008 en un varón de 27 años de edad que
sostuvo una (el ASIA-A) completa, torácica desde T10-11 cuatro años más
temprano de una herida de cuchillo.
COEs
fueron aisladas del tejido olfativo del paciente y crecidas y
amplificadas en cultura. Tres semanas más tarde, el área lesionada de la
médula espinal fue expuesta a una laminectomia de dos-nivel, adhesiones
fibrosas fueron quitadas, y una suspensión de células de COEs y
fibroblasto olfativo fue micro-inyectado aproximadamente 120 veces en el
área que rodea el sitio lesionado. Cada inyección contuvo ~25,000 de
células. Cuatro semanas después de la operación, no había efectos
adversos atribuidos a los procedimientos.
Un
segundo paciente fue tratado similarmente en agosto de 2008. Este
individuo fue un varón de 27 años que sostuvo una lesión torácica
completa de ASIA-A desde la T6-7, cinco años atrás. Después de que las
células fueran cultivadas durante 17 días, ellas fueron reintroducidos
en la médula espinal del paciente. Ningunas complicaciones adversas
fueron notadas en el mes después del trasplante.
Los
primeros resultados en la seguridad y resultados funcionales serán
anunciados y serán publicados después de un año de observación. Los
pacientes adicionales se están reclutando.
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