Introduction
Sildenafil (Viagra®)
Vardenafil (Levitra)
Tadalafil (Cialis®)
Intracavernosal
Injection
Intraurethral
Suppository
Topical Agents
Vacuum Devices
Implants
SCI & MALE SEXUAL
FUNCTION
ТСМ
И МУЖСКАЯ СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Частым последствием ТСМ является
эректильная дисфункция (ЭД), определяемая Национальными Институтами
Здоровья как неспособность достичь или поддерживать эрекцию, достаточную
для удовлетворительной сексуальной активности. Поскольку от травмы
спинного мозга страдают, прежде всего, молодые мужчины, восстановление
сексуальной функции имеет значительный приоритет, часто даже выдвигаемый
на первое место, прежде хождения. Для решения проблемы ЭД, вызванной
ТСМ, использовалось много подходов различной эффективности, включая
применение веществ местно или внутрь мочеиспускательного канала,
инъекции в половой член, применение вакуумных устройств, имплантатов,
крестцовые стимуляторы и оральные препараты.
Рефлекторная и психогенная эрекции
Reflex versus Psychogenic Erection
Поскольку биологический механизм,
лежащий в основе эрекции, сложен, глубокая дискуссия здесь невозможна.
По сути, есть два типа эрекции: рефлекторная (вызываемая прикосновением)
и психогенная (вызываемая умственным усилием). Эти типы контролируются
разными нервами, и поражаются по-разному при разных уровнях повреждения.
Способность к рефлекторной эрекции
зависит от сохранности цепи нервных путей в нижних, крестцовых сегментах
(S2-4) спинного мозга. Соответственно, хотя общий
паралич значительно менее выражен, чем при травмах на более высоком
уровне, способность к рефлекторной эрекции будет нарушена в большей
степени. И наоборот, если необходимая цепь нервных путей не повреждена
при более высоких уровнях травмы, рефлекторная эрекция сохраняется.
Психогенная эрекция (например,
вызванная визуальной стимуляцией, разговорами, фантазиями, сексуальными
воспоминаниями, запахами, музыкой и т.д.) осуществляется при помощи
нервных путей, отчасти проходящих через грудной Т10 отдел к поясничному
L-2 отделу позвоночника. Поэтому, пациенты с
травмами выше этого уровня теряют способность к психогенной эрекции, но
сохраняют способность к рефлекторной эрекции. И наоборот, хотя пациенты
с поясничными травмами неспособны к рефлекторной эрекции, однако,
нервные пути, необходимые для психогенной эрекции, у них сохранены.
Мужчины, с травмами между T10- L2
и S2-4 уровнями могут сохранить как психогенную,
так и рефлекторную эрекцию.
Эта
синергичная ситуация ограничена при неполных травмах, когда некоторые
нейроны, контролирующие функции, по-прежнему пересекают место травмы,
что часто бывает даже при травмах, клинически классифицируемых как
полные.
Физиология эрекции
Эрекция развивается, когда
цилиндрические, похожие на губку области, окружающие пенис, наполняются
кровью. Возбуждение полового члена инициируется нервными ветвями,
выделяющими ключевой нейротрансмиттер, который называется оксидом азота,
и который, в свою очередь, приводит к расширению артерий полового члена,
наполняя губчатые полости кровью. Этот процесс осуществляется при помощи
вызванного оксидом азота производства вспомогательной молекулы цГМФ
(циклический гуанозинмонофосфат). Эта молекула крайне важна, поскольку
препараты, подобные виагре блокируют ее ферментную деградацию, позволяя
ей накопиться и, соответственно, способствовать эрекции. То есть это
подобно блокировке тормозов в автомобиле, питающимся цГМФ.
Sildenafil (Viagra®)
Силденафил (Виагра®)
Развитие популярных пероральных
препаратов, таких как виагра, за последнее десятилетие, оказали
значительное влияние на подходы к лечению ЭД, вызванной ТСМ. Как уже
упоминалось, виагра ингибирует расщепление цГМФ, следовательно, сдвигая
физиологическое равновесие в большей степени к поддержке эрекции.
Исследования, часто финансируемые производителем, подтвердили пользу
виагры при ТСМ:
1) Д-р Мюррей Майтом
(Великобритания) и другие выполнили пилотное исследование из двух частей
среди мужчин с ЭД, вызванной ТСМ. В первой части, 27 участников (в
возрасте 18-55 лет, получившие травму по крайней мере полгода назад),
получали либо виагру, либо плацебо. После трехдневного периода
вымывания, была произведена смена лечения. В части 2 участники были
рандомизированы и получали либо виагру, либо плацебо в течение 28 дней.
Основываясь на опросах 75% и 8% процентов пациентов, получавших виагру и
плацебо, соответственно, сообщили об улучшении эрекции. Исследователи
пришли к выводу, что виагра «является эффективным, хорошо переносимым
оральным препаратом для лечения ЭД при ТСМ».
2) В схожем, но несколько большем
исследовании д-р Франсуа Гилиано (Франция) и коллеги изучили
воздействие виагры на 178 мужчин с ТСМ, получившими травму не менее, чем
за 6 месяцев до участия в исследовании Участники получали либо виагру,
либо плацебо в течение шести недель до сексуальной активности. После
двухнедельного периода вымывания, была произведена смена лечения между
группами. Согласно опросам пациентов, 80% из группы, принимавших виагру,
сообщили об улучшении сексуального акта, по сравнению с 10% из группы
плацебо. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами были головные
боли, прилив крови и несварение.
3) Д-р Д.М.Шмид и коллеги
(Швейцария) провели перспективное исследование воздействия виагры на 41
мужчину с ТСМ. У 93% отмечался положительный
отклик на виагру – достаточно устойчивая эрекция для полового акта.
Около 10% имели побочные эффекты, такие как головная боль или
головокружение.
4) Д-ра Б.Г. Грин и
С. Мартин (США) изучали воздействие виагры у 40 мужчин с
дисфункцией спинного мозга (ТСМ и рассеянный склероз). Участники
наблюдались в течение двух лет, эректильный отклик улучшился с 4,9 до
7,8 по шкале от 1 до 10, и 90% восстановили эрекцию, достаточную для
полового акта.
5) Д-р А. Санчес Рамос и др.
(Испания) изучили безопасность и эффективность виагры у 170 мужчин с
ТСМ. Согласно анкетам, 85% участников и 85% их партнеров сообщили об
улучшении эрекции в результате приема препарата. Исследователи пришли к
выводу, что виагра – «эффективный, хорошо переносимый препарат для
коррекции эректильной дисфункции, вызванной травмой спинного мозга,
несмотря на причину травмы, уровень, классификацию по ASIA
и время с момента травмы».
6) Один из побочных эффектов
применения виагры у неврологически здоровых мужчин – снижение кровяного
давления. Поскольку пациенты с высоким уровнем травмы склонны к
гипотензии, д-р К.Д. Етанс и коллеги (Канада) изучили воздействие
виагры на кровяное давление у мужчин с ТСМ. Хотя давление не слишком
изменилось у пациентов с травмами на грудном уровне, оно значительно
снизилось у пациентов с шейным уровнем травмы. Исследователи
рекомендуют соблюдать осторожность при назначении этого препарата.
7) Д-р Сурейя Ерджин и др.
изучили воздействие виагры на 50 мужчин с ТСМ, из пяти центров Турции. В
среднем возраст участников составил 39 лет, травма была получена не
менее, чем за 6 месяцев до включения в исследование. Примерно у 58% были
полные травмы ASIA А, у остальных травмы были
неполными. Пациенты были рандомизированы, и группы получали либо виагру,
либо плацебо в течение 6 недель. Затем следовал двухнедельный «чистый»
период отсутствия препаратов, чтобы гарантировать выведение препарата из
системы. Затем, лечение менялось на противоположное, (т.е. перекрестное
исследование). Основываясь на мнении участников, выявляемом различными
опросниками и другими методами, ученые пришли к выводу, что виагра
«обеспечивает более высокий уровень успешной стимуляции, успеха полового
акта, удовлетворенности сексуальной жизнью и сексуальными отношениями,
эректильной функции и в целом сексуальной удовлетворенности…»
Vardenafil (Levitra)
Варденафил (Левитра)
Левитра принадлежит к тому же
классу препаратов, что и виагра, и способствует эрекции аналогичными
физиологическими механизмами.
В большом двойном слепом
мультицентровом исследовании д-р Франсуа Гилиано (Франция) и
другие оценили эффективность и переносимость левитры у 418 мужчин с ТСМ,
получивших травму не ранее, чем за 6 месяцев до включения в
исследование. Участников при помощи рандомизации разделили на группы, в
которых они получали либо левитру, либо неактивное плацебо. Эрекция
оценивалась при помощи опросов и анкет, по
показателям проникновения, удержания эрекции до завершения акта и
эякуляции. По всем этим показателям у участников группы, принимавших
левитру, отмечались улучшения по сравнению с группой плацебо. Наиболее
часто встречающиеся побочные эффекты – головная боль, покраснение кожи,
заложенность носа и диспепсия (боли в животе). Исследователи пришли к
выводу, что левитра «значительно улучшает эректильную и эякуляционную
функции и в целом хорошо переносится мужчинами с эректильной
дисфункцией, вызванной травмой спинного мозга».
В неслепом исследовании д-р И.
Кимото и коллеги (Япония) пролечили 32 мужчины с ТСМ различными
дозировками левитры. Исследователи пришли к выводу, что препарат «хорошо
переносится и улучшает эректильную функцию у пациентов с ТСМ». Хотя
серьезных побочных эффектов отмечено не было, 22% пациентов отметили
легкие и преходящие побочные воздействия препарата, такие как прилив
крови и головные боли.
Помимо улучшения эректильной
функции, леввитра улучшает функцию мочевого пузыря у мужчин с ТСМ,
согласно различным уродинамическим методам оценки.
Tadalafil (Cialis®)
Тадалафил (Сиалис®)
Сиалис – еще один оральный
препарат, работающий также как виагра или левитра. Однако, в отличие от
этих препаратов, эффективность которых длится приблизительно около 4
часов, сиалис оказывает длительное воздействие и усиливает эректильный
потенциал до 36 часов.
На 21 конгрессе Европейской
Ассоциации Урологии (2006), д-р Франсуа Гилиано (Франция) и
коллеги сообщили о результатах двойного слепого исследования,
посвященного сравнению эректильной функции, оцениваемой по ряду
параметров. В исследовании участвовали186 мужчин с ТСМ, получавших либо
различные дозировки сиалиса, либо плацебо. Среди участников у 69% была
полная травма, у 84% - ТСМ на грудном, поясничном или крестцовом уровне;
у 69% ЭД варьировалась от умеренной до тяжелой.
Восемьдесят пять процентов
пациентов, получавших сиалис, сообщили об улучшении эрекции, по
сравнению с лишь 19% из контрольной группы плацебо. Семьдесят пять
процентов мужчин, пролеченных сиалисом, смогли осуществить проникновение
в партнера, по сравнению с 44% до лечения; и 48% сообщили об успешном
половом акте, в сравнении с 11% до лечения. Наиболее часто возникающими
побочными эффектами были головные боли и инфекции мочевыводящих путей.
Д-р Джузеппе Ломбарди
(Италия) и коллеги наблюдали за 65 мужчинами с ТСМ, принимающими сиалис
в среднем около 34 месяцев. Они сообщили о статистически значимом
улучшении эректильной функции, сексуальной удовлетворенности, и общей
удовлетворенности..», и пришли к выводу, что сиалис является эффективным
и безопасным вариантом долговременного лекарства для пациентов с ТСМ и
ЭД».
Intracavernosal
Injection
Интракавернозные инъекции
Возбуждение полового члена
происходит, когда цилиндрические, губчатые области (пещеристое тело) по
сторонам и ниже тела полового члена насыщаются кровью. Введение
определенных веществ по отдельности или в смеси в один из отделов
пещеристого тела (например, боковую часть тела полового члена) приводит
к устойчивой эрекции у мужчин с ЭД, вызванной ТСМ. Эти вещества
усиливают приток крови к половому члену, что приводит к эрекции. Иногда
возникает такой эффект как приапизм, длительная, зачастую болезненная
эрекция, когда половой член не возвращается в обычное расслабленное
состояние в течение приблизительно 4 часов.
Альпростадил идентичен натуральному
простагландину Е1. Хотя изначально вещество было выделено из
секрета предстательной железы (отсюда и название), простагландины
выявлены во многих тканях и оказывают различное физиологическое
воздействие. Интракавернозные инъекции альпростадила присутствуют на
рынке под различными торговыми названиями, в том числе каверджект®.
Другими веществами, используемыми для ЭД, вызванной ТСМ, являются
папаверин, ненаркотический опиат; фентоламин, препарат, применяемый для
лечения опухолей надпочечника; и атропин. Смешанные препараты могут быть
получены в аптеках, производящих лекарства по рецепту, где создают
препарат по заказу, согласно рецепту врача, включая бимикс (папаверин и
фентоламин), тримикс (бимикс плюс альпростадил) и квадмикс (тримикс плюс
атропин).
Для изучения применения
интракавернозных инъекций при коррекции ЭД, вызванной ТСМ, было
проведено несколько исследований, включая следующие:
Д-р Дж. Берета
и другие (Италия) пролечили 22 мужчины с ТСМ при помощи
интракавернозных инъекций папаверина, из которых 20 достигли полной
эрекции. У семи эрекция длилась более 300 минут.
Д-р Сиди
и коллеги (США) пролечили 66 пациентов с ТСМ при помощи
интракавернозных инъекций либо папаверина, либо смеси папаверина и
фентоламина. У всех 52 пациентов, выполнивших протокол, «возникла
временная функциональная эрекция», 4 страдали от приапизма, который
потребовал врачебного вмешательства.
Д-р Ч. М. Эрл
и др. (Австралия) пролечили 22 мужчины с ТСМ различными
интракавернозными веществами, включая папаверин, папаверин плюс
фентоламин, или простагландин Е1 (например, альпростадил). Из
них 19 откликнулись на терапию. Двенадцать из 14 наблюдавшихся в
дальнейшем продолжали периодически использовать препараты и сообщили,
что удовлетворены их применением.
Д-р В. К. Капур
и коллеги пролечили интракавернозными инъекциями
папаверина 65 мужчин с параплегией и 36 с тетраплегией. Из них у 98
возникли эрекции достаточные для коитального проникновения, у троих были
длительные эрекции, длившиеся дольше четырех часов.
Д-р И.Х. Хирш
и другие (США) оценили интракавернозное лечение при
помощи простагландина Е1 (альпростадила) у 27 мужчин с
нейропатической эректильной дисфункцией (14 с ТСМ). «Ежеквартальный
мониторинг до 28 месяцев продемонстрировал удовлетворительное качество и
длительность эрекции». Явления приапизма не наблюдались.
Д-р С. Заслау
и коллеги (США) пролечили 28 мужчин интракавернозными
инъекциями, содержащими комбинацию папаверина и простагландина E1
(альпростадила). Из пациентов, закончивших
исследование, 85% сообщили, что их эрекция была хорошей или отличной,
77% были умеренно или крайне удовлетворены лечением. В среднем
эрекция длилась 43 минуты.
Intraurethral
Suppository
Интрауретральные суппозитории
Альпростадил также может
применяться при введении маленького шарика с препаратом в отверстие
уретры (отрезок от мочевого пузыря до внешней части, откуда выделяется
моча). Препарат впитывается уретральной тканью и доходит до окружающих
эректильных тканей. Этот метод лечения ЭД продвигается на рынок
фармацевтической компанией Vivus под названием
MUSE®, которое
является акронимом словосочетания «медикаментозная уретральная система
для эрекции» (“medicated urethral system for erections”).
Это менее инвазивный метод и
считается более легким в применении для тетраплегиков, которым может
быть сложно выполнить интракавернозные инъекции. Для усиления эрекции,
также использовалась ограничивающая повязка в основании полового члена,
что, кроме всего прочего, ограничивает системную абсорбцию препарата
организмом.
Исследования позволяют
предположить, что этот метод менее эффективен, чем инъекции, и
необходимы высокие дозы препарата для достаточного возбуждения.
Например, д-р Д.Х. Боднер и коллеги (США) замерили
способность MUSE корректировать ЭД на 15
пациентах с ТСМ. Ученые пришли к следующему выводу: «MUSE
является довольно эффективным при создании эрекции; однако, вызванные
эрекции менее сильны по сравнению с теми, которые были получены при
интракавернозной терапии и вызывали меньшее общее удовлетворение».
Topical Agents
Лекарства местного применения
Ряд менее инвазивных, но также
менее эффективных препаратов местного применения усиливают эректильный
потенциал. Например, топиглан, который втирается в кончик полового
члена, содержит альпростадил с веществом, усиливающим всасывание через
кожу. Гольдштейн и коллеги провели рандомизацию 60 мужчин с ЭД от
умеренной до тяжелой, на две группы, получающие либо топиглан, либо гель
с плацебо. У примерно 40% тех, кто получал активный гель, развилась
эрекция, достаточная для вагинального проникновения, в сравнении с 7%
контрольной группы.
Для оценки воздействия различных
веществ местного применения при ЭД, вызванной ТСМ, было проведено
несколько исследований:
Д-ра Дж. Сонксен и Ф.
Биринг-Соренсен (Дания) изучили свойства
нитроглицериновых пластырей, помещаемых на стержень полового члена у 17
мужчин с ТСМ (нитроглицерин является вазодилататором, т.е.
сосудорасширяющим и увеличивающим циркуляцию крови веществом). Все
участники сообщили ранее о достаточности интракавернозных инъекций
папаверина для вагинального проникновения. Положительный отклик был
получен у 12 мужчин. Пятеро смогли достичь эрекции, достаточной для
вагинального проникновения, дома и предпочли этот метод ранее
применявшимся инъекциям.
Д-р Дж. Беретта
и др. (Италия) изучили свойства вызывать эрекцию
препарата минксидал (также сосудорасширяющее вещество) местно
применяемые на стержень полового члена у 15 мужчин с ТСМ. Из четырех,
сообщивших о положительном эректильном отклике, трое в дальнейшем
предпочли инткавернозным инъекциям этот
неинвазивный метод.
Д-ра Э.Д.Ким и К.Т.МакВэри
(США) оценили воздействие местного применения
альпростадила на эректильную функцию у 10 мужчин, 9 из которых страдали
ТСМ. Кровоснабжение артерий, обслуживающих кавернозную ткань,
увеличилось у 7 участников из 10.
В схожем исследовании, д-р Э.Д.Ким
и коллеги (США) изучили воздействие местного применения геля с
папаверином у 20 мужчин с ЭД, из которых у 13 была ТСМ. Ученые пришли к
заключению, что «гель с папаверином безопасен и хорошо переносится… и
увеличивает приток крови к половому члену». Они также отметили, что
нанесение геля на гениталии приводит к незначительной системной
абсорбции, и в результате сокращает возможность оказывать
физиологическое действие на другие части организма.
Д-р Р. Ренганатан
и коллеги (Индия) сравнили эффективность
интракавернозных инъекций папаверина с трансдермальными пластырями с
нитроглицерином при лечении ЭД у 28 мужчин с ТСМ. Итого 93% участников,
получавших интракавернозные инъекции папаверина, продемонстрировали
полный эректильный отклик сравнимый только с 61% тех, кто использовал
трансдемральный нитроглицерин.
Vacuum Devices
Вакуумные устройства
Было доказано, что вакуумные
устройства могут усиливать эрекцию у мужчин с ЭД, вызванной ТСМ. В этих
устройствах цилиндр, присоединенный к вакуумной помпе, помещается на
половой член, и получающийся вакуум способствует притоку крови в половой
член, создавая эрекцию. Затем временно на основание надевается
ограничительное кольцо для поддержки эрекции. Для мужчин с недостаточной
функцией рук, возможно использование устройств, функционирующих от
батарей. В качестве нефармацевтического метода при ЭД, вакуумные
устройства можно использовать в качестве запасного варианта при других
подходах, а также чаще одного раза в течение суток. Устройства были
изучены в ряде исследований, посвященных ТСМ:
Д-ра Натан Зазлер и П. Гэри Катц
(США) провели перспективное изучение эффективности вакуумного устройства
у 20 мужчин в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст: 40), с периодом
после травмы не менее года, и обладающие постоянным половым партнером.
Уровень травмы – от шейного С4 до поясничного L2.
Согласно результатам анкетирования пациентов и партнеров, все сообщили
об успешном вагинальном половом акте при использовании устройства по
крайней мере 20 раз. Большинство сообщили о том, что качество полового
акта были либо очень хорошим, либо отличным, по сравнению с самым лучшим
из предыдущих актов после травмы. Исследователи пришли к заключению, что
устройство «является эффективной, безопасной и неинвазивной
альтернативой для коррекции импотенции, вторичной по отношению к травме
спинного мозга».
Д-р Л. Хеллер
и др. (Израиль) изучил использование подобных устройств
у 30 пациентов с хронической неврологической импотенцией. После обучения
в клинике, 17 выбрали использование устройства дома, и спустя 21 месяц,
50% по-прежнему его использовали. Частота половых актов увеличилась с
0,3 до 1,5 раз в неделю.
Д-р Дж. Денил
и другие (США) оценили потенциал вакуумных устройств у 20 мужчин с ЭД,
вызванной ТСМ. Через три месяца 93% и 83% их партнеров женского пола
сообщили об эрекции, достаточной для вагинального проникновения (средняя
длительность 18 минут). Через 6 месяцев, 41% и 45% мужчин и женщин,
соответственно, были удовлетворены устройством, основной жалобой была
быстрая потеря силы эрекции. Хотя часто отмечались незначительные
побочные эффекты, включая петехии (красные пятнышки под кожей, вызванные
капиллярным кровоизлиянием) и отек кожи, ни одно из них не потребовало
медицинского вмешательства.
Penile Implants
Протезирование полового члена
И пластические и надувные протезы
имеют относительно долгую историю применения при ЭД, вызванной ТСМ. В
первом случае полужесткие цилиндры имплантируются в эректильную ткань;
устройство отгибается наружу для коитуса и
обратно к телу, чтобы его скрыть. При двухчастном пластическом протезе,
пластические цилиндры соединены с помпой в форме шара, располагающейся в
мошонке, которая при сжатии направляет жидкость из задней части цилиндра
в его середину, вызывая эректильную твердость. При сгибании середины
стержня пениса, жидкость возвращается в основание цилиндра. Кроме
цилиндров и мошоночной помпы, в трехчастные устройства также входит
резервуар с жидкостью, располагающийся позади мышц живота.
В «Медицине спинного мозга:
принципы и практика» д-р Стейси Элиот (Канада) пишет: «Мужчины с
ТСМ подвергаются более частым инфекционным
заболеваниям и эрозиям при использовании этих устройств, по сравнению с
другими пациентами… Поскольку эти устройства помещаются в губчатую ткань
пещеристого тела, большая часть ткани уничтожается. Это предотвращает
использование других методов…».
В обзорной статье, посвященной ЭД,
вызванной ТСМ, д-р Д.Дефорж и коллеги (Канада) утверждает
«Протезирование полового члена очень удовлетворительно для тех, у кого
не осложнений, но показатель серьезных осложнений близок к 10%. Более
того, у тех пациентов, у которых был удален протез, как правило,
повреждены ткани, так что они не реагируют на интракавернозные инъекции
или вакуумные устройства».
В недавно опубликованном
исследовании, д-р Д.Х. Церман и др. (Германия) сообщил о
результатах наблюдений за 245 мужчинами (197 с ТСМ) с неврологическими
нарушениями с ЭД, осуществивших протезирование между 1980 и 1996 годами.
Исследователи пришли к выводу: «Имплантация протезов полового члена
является безопасной процедурой при эректильной дисфункции… у пациентов с
неврологическими нарушениями. Благодаря техническому прогрессу
количество осложнений значительно снизилось со временем»
TOP
