1) Neuro Institute (USA)
2)
Project Walk (USA)
3) Coordination
Dynamics Therapy (Estonia,
Spain)
4)
Activity-Based Restoration (USA)
5) Beyond Therapy
(USA)
6) Center for SCI
Recovery (USA)
7)
Centro Giusti
(Italy)
АКТИВНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
INTRODUCTION
ВВЕДЕНИЕ
Последнее время появились программы
активной физической реабилитации, которые способны в значительной
степени восстановить функции у многих пациентов с ТСМ, даже спустя
многие годы после травмы. Для усиления воздействия реабилитационных
упражнений были разработаны сложные приборы и технологии, такие как
система GIGER MD®
или же роботизированный тредмилл Locomat®.
Зачастую эти программы реабилитации
используются для максимизации восстановленной функции после
инновационного хирургического, или какого-либо другого вмешательства.
Часто чтобы задокументировать функциональное улучшение пациента
снимаются видеофильмы, и благодаря большому впечатлению, которое
производят физические действия, выполняемые после лечения, но
невозможные до него, принято считать, что восстановленные способности
подтверждают эффективность.
Однако данное предположение может
быть верно, а может и нет. Возможно, что какая-то небольшая часть
функции восстановлена благодаря, например, экстенсивному хирургическому
вмешательству, но приписывается, как правило, реабилитации, активно
применяемой после операции, но не до. Если функциональное восстановление
после хирургического вмешательства зависит от медленно регенерирующего
нейрона, автоматически пытающегося добраться до отдаленной цели, то на
новые функциональные изменения потребуется относительно много времени.
Если в течение этого периода пациент получит активную программу
физической реабилитации, то стоит спросить, что и делают многие
исследователи, что именно является истинной причиной подобного
улучшения. Из-за этой проблемы при некоторых хирургических
вмешательствах выдвигается требование к пациентам заниматься активной
реабилитацией до операции и после нее.
Более того, если пациент всем
сердцем верит, что хирургическое вмешательство/операция поможет ему
восстановить какие-то функции, то это поможет изменить его прежнее
отношение «ты-никогда-не-будешь-ходить», отпечатавшееся в сознании и
повторяемое многочисленными врачами, на веру в то, что все возможно,
если как следует потрудиться. Воля пациента вынуждает его двигаться к
новым функциональным уровням, которые в значительной степени могут быть
не связаны с операцией/вмешательством.
Даже если рассматривать физическую
реабилитацию отдельно от какого-либо вмешательства, ограничивающего ее
оценку, реабилитация остается сложной областью в которой наблюдаемое
улучшение может быть вызвано рядом самостоятельных причин, или их
комбинаций. Во-первых, при помощи ряда физиологических механизмов,
включая стимуляцию факторов роста, активная физическая реабилитация у
многих пациентов с ТСМ возможно действительно запустит какую-либо
регенерацию нейронов.
Во-вторых, реабилитация может
активировать спящие, но неповрежденные нейроны, которые пересекают
большинство мест повреждений, даже при травмах клинически относящихся к
полным. Исследования позволяют предположить, что для значительного
восстановления функций необходимо лишь незначительное количество
«включенных» нейронов.
В-третьих, спинной мозг сам по себе
обладает интеллектом и зависит от головного мозга не полностью. В
частности «центральный генератор стереотипов» спинного мозга может
обеспечить повторные движения нижних конечностей, такие как ходьба,
независимо от прямого контроля головного мозга. При помощи тренировок и
правильно сконструированных ортезов, можно добиться достаточно
значительного передвижения, при минимальной, или даже вовсе
отсутствующей регенерации нейронов.
В-четвертых, большое количество
мышц выше места повреждения может оказывать воздействие на потенциал к
передвижению, особенно при использовании правильно сконструированных
ортезов. Например, широчайшая мышца спины, иннервируемая из
цервикального отдела спинного мозга, может влиять на движения области
таза и, в свою очередь, на движения, связанные с передвижением.
В-пятых, все большее количество
ученых считает, что существуют очень перспективные возможности
интеграции различных неврологических систем выше и ниже места
повреждения, которые, хотя и усложняют наше понимание нервной системы,
однако предоставляют дополнительные возможности для реабилитации.
В-шестых, активные программы
физической реабилитации часто применяются вскоре после травмы, в тот
период, когда уже есть существенный потенциал для восстановления.
Хочется повторить еще раз, что зачастую очень сложно определить, в какой
степени восстановление вызвано определенной программой, и в какой
степени могло произойти восстановление без применения специальных
методов. Защитники статус кво и критики инноваций относятся скептично к
результатам, вызванным инновационными программами реабилитации, как к
явлениям, которые произошли бы в любом случае. Увеличивающееся
количество как научных, так и случайных наблюдений позволяет
предположить, что активные реабилитационные программы увеличивают
восстановительный потенциал.
И последнее, еще больше
ограничивающее понимание вопроса: в своих размышлениях, направленных на
расширение парадигмы, ученые считают, что вполне возможно
функционирование, управляемое головным мозгом ниже анатомически полного
места повреждения. Например, Альбер Бобо, чьи работы по лазеропунктуре
описываются далее, считает, что сложное взаимодействие между
электромагнетическими энергетическими каналами\системами\полями нашего
организма и нашей нервной системой может обойти место повреждения. Хотя
вне общепринятого биомедицинского мышления такое вполне возможно,
согласно восточной или другим эзотерическим целительным философиям, то,
соответственно, возникло предположение, что боевые искусства, уделяющие
внимание потоку энергии и контролю, могут оказать содействие раскрытию
этого потенциала.
Ниже представлены краткие обзоры
примеров реабилитационных программ на базе частных клиник, или же
университетов, способных восстанавливать некоторые функции после ТСМ.
Программа действий и приоритеты программ зачастую сильно различаются, в
зависимости от двух исходных баз. Университеты, как правило, занимаются
исследованиями, движимы целью получения грантов и опубликования
профессиональных статей, тогда как в клиниках исследование как таковое
целью не является, цель заключается в получении реальных результатов,
способных экономически подкрепить программу.
SAMPLE PROGRAMS
ПРИМЕРЫ ПРОГРАММ
1)
Арни Фонсека, Нейро Институт (США): Физиолог,
специалист по физическим упражнениям, Фонсека, основываясь на своем
опыте работы в качестве тренера, мотивирует клиентов с ТСМ и другими
неврологическими проблемами на восстановление функций. Его миссия в
реабилитации приобрела личный характер, после того как его 21-летний сын
Брэндон получил серьезную травму черепа в автомобильной аварии.
Фонсека описывает свою программу
как терапию погружения. Он считает, что оптимальный способ
добиться положительных результатов для пациентов с неврологическими
проблемами это погрузиться в целенаправленную терапию, по крайней
мере, на три часа в день от трех до пяти дней в неделю. Никаких
волшебных техник, в программе используется ряд реабилитационных подходов
от новейших высокотехнологических электронных приборов (например,
велотренажеров FES), до старомодных тренировок с
отягощением. Используя свое мастерство убеждения «Просто возьми и
сделай», Фонсека добивается того, что прежнее пораженческое настроение
пациентов меняется на новое убеждение в том, что все возможно, если
сильно постараться.
Несколько очень впечатляющих
историй успеха вывешены на вебсайте Нейро Института. Одна из наиболее
примечательных – об Андреа, чей опыт обсуждался ранее в разделе,
посвященном методам с использованием сальника. Ее опыт представляет
собой отличный пример того, как хирургические методы, направленные на
восстановление функций комбинируются с активной физической
реабилитацией. Вкратце, можно сказать, что сальниково-коллагеновый мост
использовался для заполнения четырехсантиметровой полости у Андреа на
месте спинного мозга, появившейся в результате несчастного случая во
время катания на лыжах. Через несколько лет после операции, Андреа
начала заниматься по программе Фонеска и значительно восстановила
функции, в том числе некоторую способность к передвижению.
Последовательные МРТ свидетельствуют об идущем процессе развития
аксональной структуры через некогда огромную полость в спинном мозге.
Хотя, довольно сложно различить эффект от операции и от реабилитации,
этот опыт является своего рода синергетической
хирургически-реабилитационной программой, множество которых мы увидим в
будущем.
2) Project Walk
2) Проджект Уок
(США) – интенсивная восстановительная программа,
основанная на физических упражнениях для ТСМ, разработанная Тедом и
Тамми Дарджински. Многие пациенты с ТСМ, участвовавшие в этой
программе, добились положительных результатов, гораздо более
значительных, чем это казалось возможным. Согласно «методу
Дарджински» программа предпринимает попытки заново обучить
поврежденную нервную систему при помощи соответствующей физической
стимуляции. Поскольку каждая поврежденная нервная система уникальна, и в
результате у каждого пациента разные возможности, программа
подстраивается под клиента.
Программа фокусируется на
разработке мышечного потенциала ниже места повреждения. Дарджински
считают, что стандартные реабилитационные программы не только игнорируют
этот потенциал, но и способствуют его угасанию, сдавшись и концентрируя
усилия на непарализованных частях тела, необходимых для адаптации к
жизни в коляске вместо передвижения.
Также Дарджински считают, что часто
назначаемые препараты против спастики, а также другие препараты,
ингибирующие движение и чувствительность, по сути, действуют как вода,
вылитая на мерцающие угольки регенерации, часто остающиеся после травмы.
Тогда как цель Проджект Уок – раздуть эти угольки до восстановления
функциональности подобно возрождению феникса из пепла. Как обсуждалось
во введении к данному разделу, программа пытается заменить общепринятое
мнение «ты-никогда-не-будешь-ходить», настойчиво повторяемое врачами
после травмы, на веру в то, что все возможно, если как следует
потрудиться.
Подчеркивая свои сомнения по поводу
принципов традиционной реабилитации, основанных скорее на ограничениях
прошлого, чем на перспективах будущего, Дарджински отмечают: « Если
поместить здорового человека в среду с ограниченной силой тяготения,
запретить ему двигаться в течение года, заставить принимать серьезные
медикаменты и не давать никакой надежды, как вы думаете, каким будет
результат? Плотность костей, мышечная масса и активность нервной системы
будут снижаться и исчезнут. У здорового человека будут те же симптомы,
что и у парализованного. Так что только ли травма, но, возможно, еще и
лечение сохраняет парализацию у пациентов с ТСМ?»
Как и многие другие программы для
лечения ТСМ, считающие, что после травмы есть определенный промежуток
времени, терапевтическое окно, когда потенциал к восстановлению
максимален, Проджект Уок в идеале хотели бы начать свое лечение
пациентов достаточно скоро после травмы. Создатели программы считают,
что без правильной стимуляции и нагрузок, у пациентов, недавно
получивших ТСМ, скоро начнет снижаться плотность костей, мышечная масса
функции ЦНС, что значительно затрудняет восстановление в будущем. Хотя
по этой программе многие пролечились уже спустя много времени после
терапевтического окна, иногда добившись значительных улучшений, для
достижения того же уровня прогресса им требуется гораздо больше усилий.
Тем не менее вопрос раннего лечения является яблоком раздора для многих
специалистов по традиционной реабилитации после ТСМ, которые часто
отвергают любые улучшения, как нечто, неизбежное во время этого периода
нейрональной пластичности.
Хотя расписание тренировок меняется
в зависимости от индивидуальных функций, в среднем пациент работает три
часа каждый день. Для тех, кто должен возвращаться домой, создаются
индивидуальные программы для домашних условий. Хотя программа
интенсивна, ее создатели настаивают на том, чтобы клиенты не посвящали
себя ей полностью, а сохраняли равновесие между карьерой, учебой,
общественной жизнью и т.д.
Программа состоит из интенсивных
тренировок один на один с тренером, комбинирующих укрепляющие упражнения
на все мышцы конечностей и базовые (живота, спины и таза), работа над
равновесием и координацией. Последовательность упражнений
структурирована так, чтобы активизировать парализованные области и
укрепить слабые мышцы. Специалисты разрабатывают активные и пассивные
движения в различных проекциях, чтобы реактивировать и реорганизовать
нервную систему, что включает в себя вольные упражнения, работу на
Total Gyms®,
под наблюдением и без, и передвижение в подвешенном состоянии для
поддержки тела и облегчения веса. Основной
компонент упражнений – весовая нагрузка на длинные кости тела. Создатели
программы считают, что весовая нагрузка необходима для восстановления
функций, поскольку именно для этого и сконструировано тело человека.
В число функциональных улучшений
часто входит увеличение мышечной массы, активности ЦНС, улучшение
здоровья и самочувствия, снижение чувствительности и функций ниже уровня
травмы, рабочие навыки и потоотделение, а также снижение зависимости от
медицинских препаратов и болей.
Программа поддерживает
использование различных дополнительных синергетических методов, таких
как акупунктура, терапия гипербарической оксигенацией (обсуждается в
других разделах) и использование опор для стояния, велотренажеры
FES и другие методы внешней электрической стимуляции,
которые способствуют поддержанию в тонусе мышечной массы и циркуляции
крови. В программе также делается упор на хорошее питание.
Недавно опубликованные результаты
нерандомизированного исследования демонстрируют, что режим интенсивных
нагрузок Проджект Уок приводит к значительному функциональному улучшению
у пациентов с хронической ТСМ. Представляя собой отличный пример
необходимого сотрудничества между различными независимыми клиниками,
пытающимися достичь результатов в реальных условиях, и ученых с их
приверженностью научному процессу, персонал Проджект Уок работал в
сотрудничестве с учеными Университета Калифорнии Ирвин, для регистрации
этих улучшений, вызванных упражнениями.
В ходе исследования 21 человек с
хронической ТСМ (на шейных и грудных уровнях), участвовавшие в программе
интенсивных упражнений (ИУ) Проджект Уок в течение 6 месяцев
сравнивались с 8 пациентами из контрольно группы, получавшими программу
из неструктрурированных, самостоятельных упражнений в течение схожего
периода. В контрольной группе и группе ИУ средний возраст составил 34 и
38 лет, соответственно. В среднем после травмы у группы ИУ прошло 3,3
года, у контрольной группы – 8 лет. За время исследования количество
часов упражнений в экспериментальной и в контрольной группе составило
7,3 часа и 5,2 часа в неделю, соответственно.
До начала программы упражнений, в
обеих группах отмечался сравнимый уровень развития моторной функции. В
сравнении с контрольной группой, участники программы интенсивных
упражнений значительно улучшили свои показатели. А именно, 71% группы с
ИУ улучшили моторную функцию в сравнении только с 25% контрольной группы
(у 25% также снизилась функция). Более того, у одной трети участников
группы ИУ по крайней мере одна мышца из нефункциональной стала
функциональной через 6 месяцев занятий.
3) Coordination Dynamics
Therapy
3) Терапия Координэйшн Дайнэмикс
(ТКД) была разработана д-ром Гизелхером
Шалов, немецким ученым, имеющим свои программы в Эстонии и других
странах. ТКД была введена им в употребление для «функционального и
структурного восстановления поврежденной или плохо функционирующей
центральной нервной системы (ЦНС) человека». Эта терапия, являющаяся в
основе своей терапией движения, направлена на улучшения нейрональных
связей ЦНС при помощи тренировки исключительно точно скоординированных
движений руками и ногами на специальном аппарате, и, в свою очередь,
координированным возбуждением (с учетом времени и места) миллиардов
нейронов ЦНС. Структурное восстановление достигается тренировкой
автоматических навыков, таких как ползание по-пластунски, на
четвереньках, ходьба, бег, заставляя «адаптационный механизм» ЦНС
адаптироваться, во время занятий, доводя возможности пациентов до
предела».
В ТКД используется аппарат
GIGER MD, который приводится в действие пациентом и
имеет несколько режимов: для положения стоя, сидя и лежа. Поскольку
общее функциональное движение достигается через синергетически
интегрированные и скоординированные мускульные движения
в определенной временной последовательности, на этом аппарате
циклические движения рук и ног делятся на этапы согласно физиологически
скоординированной модели, способствующей реорганизации и созданию
восстанавливающих функции нейрональных связей в ЦНС. Подходы ТКД, схожие
с подходами гештальт-терапии, делают акцент на повсеместной пластичности
нейронов (т.е. способности к адаптации). В ТКД ритм тренировочных
моделей, а не сами упражнения, является наиболее важным. При помощи
волнообразного движения последовательно вовлекаются все сектора спинного
мозга.
В качестве аналогии можно привести
работу компьютера, где нейроны ЦНС представляют собой комплектующие, а
связи между ними – программное обеспечение. Согласно этой аналогии, не
важно, насколько мощен ваш компьютер, если нет программного обеспечения
(т.е. связи между нейронами), вы все равно не добьетесь нормального
функционирования. Соответственно, все усилия, направленные на
регенерацию нейронов, без достаточного внимания тому, как именно они
организованны, неизбежно будут ограничены.
Для усиления создания подобных
зарождающихся, восстанавливающих функции нейрональных связей необходима
значительная целеустремленность со стороны пациента, особенно с учетом
рекомендаций тренироваться по 20-30 часов в неделю, по крайней мере, в
течение полугода. В таком режиме последовательные движения повторяются
много тысяч раз.
Шалов опубликовал свои результаты в
нескольких профессиональных статьях. Например, в 2002 г. он сообщил о
результатах лечения 18 пациентов при помощи как минимум трехмесячных
занятий ТКД. Возраст пациентов варьировался от 7 до 55 лет (в среднем
31), время после травмы в среднем составило 5 лет. Помимо замеров
увеличившихся способностей ползать по-пластунски, на четвереньках,
прыжков на трамплине, ходьбы и подъема по ступенькам, Шалов также
замерял динамику пациентов при помощи показателя «координация-движение»,
который отражает организацию ЦНС. Через три месяца
занятий ТКД этот показатель улучшился на 53%, 32% и 48% у пациентов с
шейным, грудным и поясничным повреждениями, соответственно. Исходя из
результатов, Шалов предположил, что шейные и поясничные травмы обладают
большим потенциалом пластичности (т.е. способности к адаптации), чем
грудные травмы. В целом моторная функция у пациентов улучшилась.
В 2003 г. Шалов сообщил о
результатах лечения ТКД четырех пациентов в течение более длительных
периодов, 6-13 месяцев (травмы на уровнях T12/L1,
C4/5, T12, и L3/4).
Трое входили в группу предыдущего исследования. В статье делается
следующий вывод: «Один пациент с неполной травмой спинного мозга был
излечен, двое пациентов с клинически полными травмами были излечены
частично, и один пациент с полной спинальной травмой L3/4
перешел в категорию неполной травмы, но показал сравнительно небольшой
прогресс».
В 2003 году Шалов сообщил о
результатах лечения 4 пациентов при помощи ТКД в течение более
длительных, 6-13-месячных временных промежутков (травмы на уровне
T12/L1, C4/5,
T12 и L3/4). Сюда включены
трое пациентов, входивших в предыдущую группу. В статье делается вывод:
« Один пациент с неполным повреждением спинного мозга был излечен, двое
пациентов с клинически полными травмами были излечены отчасти, и один
пациент с полной травмой спинного мозга L3/4
перешел в группу с неполной травмой, но продемонстрировал сравнительно
незначительный прогресс».
4) Dr. John McDonald
4) Д-р Джон МакДоналд
(США) разработал программу восстановления,
основанного на физической активности (ВФА), которая способствует
созданию нейрональных связей, восстанавливающих функции. Программа ВФА
основана на предпосылке, пластичность нейронов (т.е. способность к
адаптации) довольно значительна, и может быть использована после травмы,
но которая не используется при традиционной реабилитации. При
большинстве травм, даже относящимся к клинически полным, сохраняется
значительное количество интактных нейронов пересекающих место
повреждения. При помощи энергичной физической стимуляции эти остаточные
нейроны обеспечивают основу для создания новых нейрональных связей,
восстанавливающих функции.
Это система, работающая по принципу
«если не пользуешься, то потеряешь», в которой вызванное параличом
отсутствие использования мышц со временем приводит к порочному кругу
сокращения регенеративного потенциала. Другими словами нервной системе
требуется определенная степень стандартной активности, чтобы
поддерживать себя в исправном состоянии. Соответственно, спящие нейроны
и зарождающиеся нейрональные связи должны стимулироваться каким-то
образом, даже при параличе. Как и другие, МакДоналд считает, что
присущая каждому возможность адаптации в виде реакции на стандартную
активность серьезно нарушается широким использованием препаратов против
спастики.
В программе МакДоналда стимуляция
стандартной активности, прежде всего, основывается на тренировках на
велотренажере с функциональной электростимуляцией (ФЭС) в лежачем
положении в течение одного часа три раза в неделю. Одно занятие
соответствует примерно 3000 повторениям, что сравнимо с 12000 шагами,
которые делает средний человек в течение дня. У аппарата,
контролируемого компьютером, есть электроды, подсоединенные к коже в
области четырехглавой мышцы, ахиллова сухожилия
и ягодичных мышц. Дополнительные методы лечения включают в себя
соответствующую электростимуляцию других групп мышц, а также водные
процедуры, после достижения определенного уровня восстановления.
Поскольку необходимо уложиться в три занятия в неделю, то чтобы сделать
программу более выполнимой для большого числа пациентов, МакДоналд
считает, что в идеале занятия должны проводиться дома с мониторингом
через Интернет.
Программа МакДоналда стала
достаточно широко известной после того, как актер Кристофер Рив
неожиданно восстановил некоторые функции, после занятий по этой
программе через пять лет после травмы, т.е. уже в хронической стадии,
когда с позиций традиционной реабилитации, значительное восстановление
функций считается маловероятным.
На момент травмы, в 1995г.,
Риву было 42 года, он получил травму на уровне С-2 в
результате падения с лошади: группа А по шкале ASIA,
полная травма. Пять лет спустя Рив начал занятия по программе МакДоналда
и продолжал заниматься по ней дома. Несмотря на клинически полную
травму, как часто происходит в подобных случаях, МРТ показывала край
ткани в форме бублика (примерно 25% нормального количества ткани
спинного мозга) вокруг кисты на месте травмы.
Через три года после лечения,
показатели Рива улучшились до группы С – неполная травма (как указано в
приложении, по шкале ASIA группа А соответствует
полной травме, группа Е – норме). В течение этого трехлетнего периода
лечения показатели моторики Рива улучшились с 0 до 20 по шкале от 0 до
100, а показатели чувствительности улучшились с 5-7
до 55-77, по шкале от 0 до 112. Этот прогресс соотносился с
восстановленной способностью двигать некоторыми мускулами в воде,
включая большую часть суставов, компенсирующей силу тяжести.
Чувствительность, измеряемая уколами иголки и легкими прикосновениями,
улучшилась до 50% и 66% от нормы, соответственно. Данное восстановление
также привело к регрессу остеопороза, вызванного
ТСМ, увеличению мышечной массы, значительному сокращению инфекционных
заболеваний и других медицинских осложнений, а также к снижению
спастики.
5)
Shepherd Center’s Beyond Therapy Program
5) Программа Центра Шеперда
«Бейонд Терапи» (США) направлена на
интеграцию целей каждого клиента в индивидуальную программу,
комбинирующую принципы спортивной тренировки вместе с концепцией
традиционной физической терапии для обеспечения восстановления нейронов
спинного мозга. Последние исследования говорят о том, что центральная
нервная система, некогда считавшаяся невосстановимой, на самом деле
способна к самостоятельной функциональной реорганизации при условии
правильной тренировки, а также допускает восстановление потерянных
способностей даже при минимальном наличии неповрежденной нервной ткани.
Программа направлена, прежде всего,
на создание атмосферы надежды и целеустремленности для тех пациентов,
которые перенесли катастрофическую неврологическую травму, и
предоставление им поддержки для достижения максимального восстановления
чувствительности и моторики. Программа добивается от пациентов
стремления достичь такого уровня физической подготовки или таких
функций, которые прежде им казались невозможными. Программа направлена
на смещение фокуса мышления пациентов с инвалидного кресла к
реабилитации и выздоровлению. Цели программы включают в себя стимуляцию
неповрежденной ткани спинного мозга, оставшейся нетронутой во время
первичной травмы, для нейромышечного восстановления, облегчая нейральное
восстановление у пациентов, получивших хирургическое вмешательство,
направленное на восстановление функций, или же любое другое лечение, а
также создание индивидуальной программы пожизненной активности, чтобы
помочь пациентам поддерживать физическую готовность для восстановления.
Данная программа является физически
активной программой, комбинирующей знания команды специалистов,
состоящей из инструкторов ЛФК, спортивных тренеров и физиотерапевтов,
для поддержки своих пациентов в достижении высочайшего уровня физических
способностей и восстановлении функций. Поскольку программа объединяет в
себе множество дисциплин, то возможны любые комбинации и любые методы
мотивации пациентов. Сфера действия программы распространяется далеко за
пределы ухода за пациентами в острой стадии травмы и предопределенных
функциональных целей, так что процесс реабилитации продолжается при
назначении агрессивных методов лечения по клинически изученным
протоколам для достижения еще более высокого уровня индивидуальных
достижений.
Сначала пациенты оцениваются
инструктором ЛФК, который составляет интенсивную программу на 9 часов в
неделю, комбинирующую высокотехнологичные достижения реабилитационной
медицины с серьезными физическими тренировками. Каждый клиент
оценивается, для того чтобы определить наиболее подходящую для него
индивидуальную программу тренировок, которая может включать в себя
следующее: Локомат (Lokomat – роботизированная
тренировка на тредмилле), тренировка на тредмилле с поддержкой веся,
тренировка GIGER MD, занятия на велосипеде с ФЭС
(функциональная электростимуляция), Bioness
ортопедическая электрическая стимуляция верхних конечностей, укрепление
нижних конечностей, торса и верхнего плечевого пояса различными
последовательными методами.
Идеология программы исходит из трех
основных концепций. Первая заключается в использовании активности
нейрональных стереотипов. Пациенты могут использовать технологически
наиболее совершенное оборудование, чтобы обеспечить безопасность при
совершении обычных движений и упражнений с грузами, которые они
выполняли ежедневно до травмы и которым их поврежденная нервная система
обучается заново. Сюда может входить ходьба на тредмилле Lokomat,
работа на велотренажере с ФЭС или пассивная/активная работа с
GIGER MD. Вторая концепция – специфичность задания.
Поврежденная нервная система реагирует на тренировку и обладает
способностью адаптировать активность в зависимости от специфической
программы тренировок или прилагаемых усилий. Сюда входит обучение
поврежденной нервной системы тому, как ползать на четвереньках и стоять,
в качестве индивидуальных компонентов процесса восстановления. Третья
концепция заключается в функциональном развитии силы. Все четыре
конечности и туловище должны быть достаточно сильными для поддержки веса
тела, что необходимо для выполнения разных видов задач, поставленных
перед восстанавливающейся нервной системой.
Экспериментальный протокол
программы был создан, чтобы облегчить пациентам ориентацию в
неврологических экспериментальных процедурах, предлагаемых в Шеперде, а
также по всему миру. Эта программа помогает тем пациентам, которые хотят
участвовать в инновационных процедурах и которым необходима информация о
том, как можно принять в них участие.
6) The Rehabilitation
Institute of Michigan’s Center for Spinal Cord Injury Recovery
6) Реабилитационный Институт
Центра Восстановления после Травмы Спинного Мозга Мичигана –
создан для достижения и изучения результатов
инновационных методов лечения, которые могут привести к некоторым
функциональным улучшениям у пациентов с ТСМ. Для достижения
максимального восстановления программа провела реабилитацию многим
пациентам, получившим различные процедуры по пересадке стволовых клеток
или тканей для восстановления функций, включая те, которые обсуждались
ранее.
Институт предлагает длительное,
интенсивное, высокотехнологичное амбулаторное лечение, которое
сфокусировано на нейромышечном восстановлении. Программа вобрала в себя
терапевтические методы, основанные на новых данных из последних мировых
исследований. Группа специалистов работает один на один с пациентами для
разработки креативных, индивидуализированных терапевтических программ
упражнений, направленных на улучшение движения и чувствительности.
Программа уделяет особое внимание нейромышечному переобучению,
стимуляции чувствительности, упражнениям с нагрузками, функциональной
электростимуляции, водной терапии, ручной терапии и массажу. Программа
Института идет дальше традиционных методов реабилитации и фокусирует
свое внимание на активизации мышц и нервов выше и ниже уровня
повреждения, что может привести к развитию движений, чувствительности,
положения тела, равновесию и улучшению координации.
7)
Drs. Carlo Alberto Arcangeli and Giovanna Lazzeri
7) Д-ра Карло Альберто
Арканджели и Джованна Лаццери в
реабилитационном центре Центро Джусти (Италия) разработали интенсивную
реабилитационную программу, восстановившую функции многим пациентам с
ТСМ. Программа обеспечивает преемственную реабилитацию пациентам Карлоса
Лимы, которые, как описывалось выше, получили трансплантацию
обонятельной ткани в поврежденный спинной мозг.
Общая идеология данной программы
заключается в том, что восстановление после травмы значительно
усиливается стимуляцией, обеспечиваемой постоянной активной физической
реабилитацией. Целью является стимуляция любого возможного движения,
каким бы маленьким оно не казалось, таким образом, подкрепляя все
физические, умственные и экономические усилия. Пациент должен понимать,
что работа с его стороны тоже «активна», хотя бы и с помощью врача и
ограниченных вспомогательных средств (слишком большая поддержка приводит
к пассивности упражнений, и, следовательно, отсутствию стимула). С
учетом этих соображений и основываясь на Российской Школе Реабилитации,
д-ра Арканджели и Лаццери разработали программу Интенсивной Длительной
Моторной Реабилитации R.I.C.
Применение программы привело к
функциональным улучшениям у многих пациентов с ТСМ. Например, пациенты с
полными травмами на шейном уровне восстановили динамическую вертикальную
позицию; многие пациенты с параплегией, в том числе полными травмами,
теперь могут ходить с небольшими ортезами ниже колен, простым тренажером
ходьбы, и поддержкой инструктора ЛФК. Многочисленные пациенты добились
своей цели, в буквальном смысле слова, покинув свои инвалидные кресла и
бросив вызов своим диагнозам.
Благодаря этой программе пациентов
д-ра Лима, получивших трансплантацию обонятельной ткани, можно сравнить
с пациентами, не получившими подобной процедуры, таким образом,
предоставляя возможность выйти на новый уровень при помощи реабилитации.
Эти пациенты демонстрируют значительно большее восстановление
функциональности, чем ожидалось, например, активные движения ниже места
повреждения и физиологическую способность передвигаться.
Целью программы является стимуляция
пациента продолжать работу над улучшениями движений, что в свою очередь
приводит к функциональным движениям, таким как передвижение. Программа
состоит из примерно 150 упражнений, выполняемых из разных положений,
направленных на максимизацию потенциала, координации, равновесия,
положения тела и узнавание тела. Поскольку упражнения выполняются
достаточно активно, необходимы значительная мотивация и воля.
Программа различается по
интенсивности, продолжительности и персональному подходу. 1)
Интенсивность: программа состоит из занятий по 4-6 часов, пять раз в
неделю, под наблюдением инструктора. 2) Продолжительность
программы нельзя определить заранее. Первые три месяца проводятся в
центре, затем 5-6 месяцев – дома, затем три недели опять в центре. Затем
пациент будет выполнять программу дома, комбинируя домашние тренировки с
нахождением в центре по три недели. При такой организации программа со
временем развивается и дополняется. 3) Персональный подход:
Программа персонализирована в зависимости от возможностей и клинического
состояния пациента. Отношения пациент-инструктор всегда
происходят на основе 1-1 или даже 1-2.
Благодаря интенсивной стимуляции
выше и ниже места травмы, в сочетании с сильной мотивацией, вовлекаются
естественные физиологические ресурсы организма. Восстановление
происходит благодаря ряду мероприятий, таких как реактивация и
использование различных мышечных групп выше места повреждения, которые
иначе не использовались бы, активация структуры костного мозга ниже
уровня травмы, и множество других неисследованных ресурсов человеческого
тела. Основная цель – восстановить физиологическую способность
передвигаться , независимо от вспомогательных средств насколько это
возможно, в ходе чего достигается множество вторичных целей, таких как
восстановление мышечного потенциала, потерянных функций, достижение
вертикального положения тела при стоянии и в динамике, некоторая
независимость передвижения, равновесие и координация, постуральный
контроль и предотвращение различных побочных эффектов, вызванных
неподвижностью, таких как остеопороз. Передвижение рассматривается
только, если пациент может самостоятельно поддерживать равновесие тела в
вертикальном положении и считается не упражнением, а конечным
результатом и состоящим из упражнений. На нижние конечности должен
приходиться полный вес тела, чтобы получать реалистичную биологическую
реакцию организма (в отличие от тренировок в воде, когда пациент
выполняет определенные движения, но не может их повторить на суше).
Чтобы избежать «падения всего
строения», сначала необходимо обеспечить устойчивый фундамент (мышечный,
суставной, эмоциональный). С психосоциальной точки зрения, пациент
чувствует себя уверенно в своих движениях; то есть чувствует себя
«живым», занятым и мотивированным. Специалисты программы считают, что
при работе над телом они также работают над психикой пациента.
TOP
