PHARM-Acute-Rus

Метилпреднизилон (МП) – синтетический глюкокортикоидный стероид, часто назначается сразу после травмы. Хотя МП принято считать стандартным препаратом для ухода в посттравматический период, многие ученые сейчас оспаривают это мнение. Применение МП основано на исследованиях на животных и ключевых клинических исследованиях на людях. Этот препарат минимизирует неврологические нарушения после травмы, ингибируя пероксидирование липидов, биохимический процесс, способствующий вторичному повреждению травмированного спинного мозга.

Было проведено несколько клинических исследований, посвященных МП, в том числе два мультицентровых, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых, клинических исследования (т.е. дизайн исследований обеспечивает значительную строгость): Национальное Исследование Острой Травмы Спинного Мозга 2 (NASCIS 2) и NASCIS 3 (более раннее исследование NASCIS 1 не дало каких-либо значимых результатов).

В исследовании NASCI 2 162 пациента с острой травмой получали болюсы МП по 30 мг на килограмм веса, после чего производились инфузии 5,4 мг на килограмм веса в час в течение 23 часов. Эти пациенты сравнивались со 171 пациентом, получающими плацебо. Моторная функция и чувствительность оценивались при поступлении, через 6 недель и через 6 месяцев. Исследователи пришли к выводу, что у пациентов, получавших МП в течение 8 часов после травмы, неврологическое восстановление проходит значительно лучше. Наблюдались такие побочные эффекты, как кровотечение желудочно-кишечного тракта, инфекции ран и длительное заживание ран. В исследовании также оценивался второй препарат наксолон, который не оказал положительного воздействия на неврологические функции.

До опубликования результатов исследования Национальный Институт Здоровья США распространил их через объявления и факсы среди врачей скорой помощи и новостные средства массовой информации. Хотя это было сделано для того, чтобы как можно скорее оказать помощь пострадавшим от травмы, однако в результате стандарт лечения был создан до того, как другие специалисты смогли критически оценить результаты.

В NASCIS 3 сравнивалась эффективность 24 часовой дозировки МП с 48-часовой или с неглюкокортикоидным тирилазадом, который был включен в исследование для проверки, обладает ли он эффективностью МП при отсутствии побочных эффектов, характерных для стероидов. Основываясь на результатах предыдущего исследования, NASCIS 2, все 499 пациента с острой травмой сначала получили 30-мг/кг дозу МП в течение восьми часов после травмы. Затем, пациенты были рандомизированы и им назначались 1) инфузии МП по 5,4 мг/кг в сутки, 2) та же дозировка в течение 48 часов, или 3) 2,5 мг/кг тирилазада каждые шесть часов в течение 48 часов.

При дальнейшем наблюдении больные оценивались через 6 недель и через 6 месяцев. Ученые пришли к выводу, что если МП первоначально был использован в течение 3 часов после травмы, необходимо продолжить его прием в течение 24 часов; если прием был начат через 3-8 часов после травмы, то необходимо продолжить прием в течение 48 часов. Пациенты, пролеченные тирилазадом в течение 48 часов, продемонстрировали улучшение состояния, сравнимое с результатами пациентов, пролеченных МП в течение 24 часов. Побочные реакции, вызванные МП, были более выраженными у пациентов, получавших МП в течение 48 часов.

Все большее число ученых, критикующих этот метод, считают, что МП стал широко использоваться при лечении острой травмы, исходя из результатов исследования, основанных на спорных статистических процедурах. То есть, исследование NASCIS 2 продемонстрировало небольшое количество (если вообще продемонстрировало) статистически значимой пользы от применения высоких доз МП, и умеренная польза была продемонстрирована подгруппой пациентов, в которой данные исследования были подвергнуты вторичному микроанализу (post-hoc анализ).

Это противоречие достаточно значимо. Например, обзор участников исследования сделанный на ежегодной встрече Канадского Общества Спинного Мозга в 2001показал следующее: «75% респондентов использовали МП либо потому что его использовали другие, либо из боязни не сделать это».

Канадское Общество Спинного Мозга и Канадское Нейрохирургическое Общество заказали экспертный обзор доступных данных по применению МП, в котором был сделан вывод о недостаточном количестве данных в пользу применения МП в качестве лечебного стандарта или рекомендации к лечению, и свидетельства, говорящие в пользу его применения в качестве лекарственного средства, достаточно слабые. Оба общества приняли эти рекомендации.

Здесь приведены некоторые из опубликованных статей, подвергающих сомнению целесообразность применения МП в качестве стандартного метода лечения:

1) Dr. Shanker Nesathurai (USA)

1) Д-р Шанкер Несатурай (США) считает, что ни NASCIS 2, ни NASCIS 3 не были достаточно убедительны при демонстрации пользы применения МП. «Вызывает некоторое беспокойство статистический анализ, рандомизация и клинический эффект.… Более того, польза данного вмешательства не оправдывает возможные риски».

2) Dr. Deborah Short

2) Д-р Дебора Шорт и коллеги (Великобритания) произвели интенсивный обзор научной литературы, чтобы оценить факты, свидетельствующие в пользу МП. Они пришли к выводу, что свидетельства, полученные в результате систематического обзора, говорят не в пользу применения высоких доз метилпреднизолона при острой травме спинного мозга в целях улучшения неврологического восстановления. Нельзя также исключить вредное воздействие, способствующее ранней смертности и заболеваемости».

3) Dr. W.P. Coleman

3) Д-р В.П. Коулман и др. (США) резко критиковали и NASCIS 2 и NASCIS 3 за методологическую слабость и недостаток данных, которые можно критически использовать другим исследователям. Например, они утверждают: «Числа, таблицы и рисунки в опубликованных отчетах скудны и определения к ним непоследовательны, что делает невозможным даже для специалистов по статистике продублировать анализ, догадаться о воздействии изменений предположений, или дополнить недостающие части рисунка. Тем не менее даже через 9 лет после NASCIS 2, первичные данные не опубликованы … Эти недостатки не позволяют врачам уверенно пользоваться препаратом, который многие воспринимали с большим энтузиазмом, и ставят их в сложное двусмысленное положение в выборе метода лечения, с юридической точки зрения, а также в возможности производить дальнейшие исследования, чтобы помочь своим пациентам».

4) Dr. R.J. Hurlbert

4) Д-р Р.Дж. Херлберт (Канада) пришел к следующему выводу: «Применение метилпреднизолона в лечении острой ТСМ не является доказанным методом лечения, и не может считаться методом, рекомендованным к применению. Свидетельства об эффективности и воздействии препарата недостаточны, и могут представлять лишь случайные события. В самом строгом смысле, 24-часовое применение метилпреднизолона должно по-прежнему считаться экспериментальным в использовании при клинической ТСМ. Применение в течение 48 часов не рекомендуется».

5) Dr. Tie Qian

5) В одной из наиболее резких статей, д-р Тье Кьян и коллеги (США) предполагают, что высокодозная терапия МП может нанести вред мышцам за счет острой кортикостероидной миопатии (ОКМ), и что функциональное улучшение может быть вызвано компенсацией мышечного повреждения, вызванного исключительно высокой дозой МП. Исследователи отметили, что согласно клиническому протоколу NASCI 3, пациент с острой травмой при весе 75 кг может получить почти 22 г МП, что является «наиболее высокой дозой стероидов за двухдневный период при любом клиническом состоянии».

6) В более свежем докладе, Кьян и коллеги (США) оценили вероятность того, что высокие дозы МП способны приводить к мышечным нарушениям, вызванным ОКМ. А именно, пять пациентов с острой травмой, получили высокодозное лечение МП, и результаты затем сравнили с тремя пациентами контрольной группы, которые не отвечали требованиям для лечения МП (то есть двое пациентов с огнестрельными травмами, а один поступил в стационар позже, чем через 8 часов после травмы). ОКМ оценивалась при помощи мышечной биопсии и электромиографии (ЭМГ). Результаты мышечной биопсии показали, что четверо из пяти пациентов, пролеченных МП, имели мышечные нарушения, соответствующие ОКМ. Результаты ЭМГ соответствовали этим находкам. В контрольной группе результаты мышечной биопсии соответствовали норме, и данные ЭМГ также не подтверждали миопатию. Исследователи пришли к выводу, что «улучшение неврологического состояния, продемонстрированное в исследованиях NASCIS, может быть лишь свидетельством естественного восстановления после ОКМ, вместо какой-либо защиты, которую МП оказывает при травме спинного мозга».

7) Исследование на крысах, выполненное д-ром Джануэй Хоу и др. (США) также подтвердило разрушительное для мышц воздействие МП, при использовании для лечения ТСМ. В этом исследовании крысы после экспериментальной травмы на грудном Т9-Т10 уровне получали либо МП, либо плацебо. Через 7 дней после травмы у крыс, получавших МП, значительно снизилась и масса тела и масса мышц, в сравнении с контрольной группой, получавшей плацебо. Ученые пришли к выводу, что МП приводит к обширной мышечной атрофии выше и ниже уровня травмы.

8) Dr. Yasuo Ito

8) Д-р Ясуо Ито и др. (Япония) сравнили исходы пациентов, получавших высокодозную терапию МП в качестве одного из аспектов лечения острой ТСМ, с теми, кто получил аналогичное лечение, но без МП. А именно, между 2003 и 2005 годами все пациенты с травмами на шейном уровне были пролечены согласно стандартному протоколу высокодозной терапии МП. В последующие два года все пациенты с аналогичными травмами были пролечены без МП. Помимо МП, лечение было аналогичным в обеих группах. Группа, пролеченная МП состояла из 38 пациентов (30 мужчин, 8 женщин), их возраст в среднем составлял 55 лет. Группа, не получавшая МП, состояла из 41 пациента (33 мужчины, 8 женщин), средний возраст составлял 60 лет.

Улучшение неврологического статуса наблюдалось у 45% пациентов, получавших МП, и у 63%,не получавших МП. Другими словами, у пациентов, получавших МП, результаты были хуже. Помимо меньшего прогресса, у пациентов, получавших МП, значительно чаще возникала пневмония. А именно, у 50% пациентов, получавших МП развивалась пневмония, в сравнении с 27% пациентов, не получавших МП. Ученые пришли к выводу, что они "не нашли подтверждения тому, что применение высоких доз МП способствует неврологическому улучшению у пациентов с травмой спинного мозга". Они также отмечают, что МП "следует применять в ограниченных обстоятельствах, из-за высоких показателей возникновения легочных осложнений".

2) Sygen^® or GM-1 Ganglioside

2) Sygen^® или GM-1 Ганглиозид

Как и в случае метилпреднизолона, степень эффективности препарата Sygen^® или GM-1 ганглиозида при неврологическом восстановлении после острой ТСМ зависит от статистических интерпретаций. Sygen – это торговое название GM-1 ганглиозида естественного происхождения, это комплексный гликолипид, в избытке имеющийся в клеточных мембранах центральной нервной системы.

Исследования на животных позволяют предположить, что GM-1 оказывает нейропротективное воздействие и способствует регенерации после травмы. В стадии острой травмы, препарат позволяет предотвратить дальнейшую гибель клеток и повреждение, сокращая последствия, связанные с избыточным выделением возбуждающих нейротрансмиттеров, вызванным травмой, что в свою очередь излишне стимулирует их рецепторы.

В хронической стадии, GM-1 способствует выделению факторов роста нервов. Помимо ТСМ, согласно результатам клинических исследований GM-1 способствует восстановлению при инсультах и болезни Паркинсона.

Dr. Fred Geisler

Также, как и в случае с МП, применению GM-1 в лечении острой ТСМ были посвящены два значительных клинических исследования. В одном, д-р Фред Гайслер и др. (США) рандомизировали пациентов на группы для внутривенного введения GM-1 или плацебо в дозировке 100 мг в течение 72 часов после травмы (в среднем 48 часов), и дальнейшего применения в течение периода от 18 до 32 дней (11). Из 34 участников исследования у 23 были травмы на шейном уровне, у 11 – на грудном; 32 участника были мужского пола. Поскольку все пациенты были набраны для участия в исследовании в одном медицинском центре, вариативность процедур была незначительной, как если бы исследования проводились в нескольких центрах.

Все пациенты получали по 250 мг МП при поступлении и позднее по 125 мг каждые шесть часов в течение трех суток. Эта дозировка МП была значительно ниже, чем та, которая использовалась в исследовании NASCIS-2, результаты которого на момент проведения этого исследования по GM-1 были еще не известны.

Оценка состояния во время дальнейшего наблюдения проводилась дважды в неделю в течение первых четырех недель и на 2, 3, 6 и 12 месяцы при помощи шкалы Франкеля (группа А означает полное повреждение, B, C, D и E – норма) и двигательного раздела шкалы ASIA (0 – полная тетраплегия; 100 – нормальная моторная функция).

За первый год было отмечено статистически значимое функциональное улучшение в группе больных, пролеченных GM-1, по сравнению с контрольной группой. Например, в группе плацебо, 13 пациентов остались на том же уровне по шкале ASIA, 4 – прогрессировали на один уровень, 6 – на два и 1 пациент – на три. Кроме того, пациенты, пролеченные GM-1, продемонстрировали статистически значимое улучшение по двигательным показателям шкалы ASIA.

Во втором, шестилетнем исследовании, посвященному GM-1, Гайслер и коллеги провели рандомизацию 760 пациентов, набранных из 48 Северо-Американских центров ТСМ, на группы с низкой дозировкой GM-1 (331 пациент), высокой (99 пациентов) и плацебо (330 пациентов). Группы затем были далее разделены на шесть подгрупп согласно 1) тяжести травмы (группа А, В или комбинированная C+D) и 2) уровню травмы – шейный или грудной отдел.

Все пациенты изначально получали такой же режим дозировки препарата, как и в исследовании NASCIS -2 (то есть высокую дозировку, не такую низкую, как в описанном ранее исследовании GM-1). Лечение GM-1 не начиналось прежде, чем не было закончено лечение МП, в среднем 55 часов после травмы. Режим низкой дозировки GM-1 заключался в приеме начальной дозы в 300 мг, и затем по 100 мг в день в течение 56 дней (то есть восьми недель); при высокой дозировке данное количество удваивалось. Включение в группу высокой дозировки было прервано рано.

Последующие оценки состояния производились на 1, 2, 4, 6, и 12 месяцы. Предварительно выбранная первичная оценка эффективности GM-1 в данном исследовании состояла в пропорции пациентов за 6 месяцев с «выраженным восстановлением», определенным при помощи различных шкал для оценки ТСМ. Вторичный показатель эффективности включал в себя время выраженного восстановления и других стандартных показателей функции спинного мозга.

Результаты исследования были смешанными и зависели от времени оценки. Например, хотя число участников с «выраженным восстановлением» в группе, пролеченной GM-1, не было статистически значимо больше числа пациентов с «выраженным восстановлением» через шесть месяцев (то есть первичная оценка эффективности исследования), однако в этой группе показатель восстановления был статистически более значим на момент окончания двухмесячного периода приема препарата, что позволяет предположить, что GM-1 ускоряет начавшееся восстановление. Препарат усиливает такие показатели ASIA как моторная функция, поверхностная и болевая чувствительность, а также функцию дефекации, чувствительность в крестцовой области и произвольные сокращения анального отверстия. Было выявлено, что GM-1 оказывает большее воздействие на пациентов с неполной травмой.

Хотя статистическая значимость не была продемонстрирована при заранее определенном первичном результате, исследователи, тем не менее, считают, что GM-1 «некоторым образом активен при ТСМ: в некотором отношении, при применении некоторого режима и у некоторых групп больных». Было высказано предположение, что МП и GFM-1 могут обладать антагонистическим действием и, в таком случае, гораздо более высокая дозировка МП, как в NSCIS-2, применяемая во втором исследовании GM-1, могла снизить положительный эффект GM-1.

3) Thyrotropin-Releasing Hormone

3) Тиролиберин

Тиролиберин – это тиреотропин-высвобождающий гормон (ТРГ), пептид трех аминокислот (пироглутаминовой, гистидина и пролинамида), выделяемый гипоталамусом. ТРГ оказывает влияние на различные биологические функции секретируя различные гормоны, в том числе гормон щитовидной железы, пролактин, гормон роста, вазопрессин и инсулин; а также нейротрансмиттеры норадреналин и адреналин.

Результаты экспериментальных исследований на животных свидетельствуют о том, что ТРГ улучшает долгосрочное двигательное восстановление после острой травмы, по-видимому, минимизируя отдельные биохимические и физиологические процессы, приводящие ко вторичному повреждению.

Dr. Lawrence Pitt

В 1995г., д-р Лоуренс Питт и коллеги (США) сообщили о результатах лечения ТРГ 20 пациентов с острой травмой, включенных в исследование в течение двухлетнего периода с 1986 по 1988гг. Пациенты при помощи слепого метода были разделены на четыре группы: 1) группы с полным и неполным повреждениеми и 2) группы, пролеченные ТРГ или плацебо. Лечебные группы получали болюс ТРГ 0,2 мг на килограмм веса внутривенно, после чего проводилась часовая инфузия той же дозы в течение шести часов.

Пациентов обследовали на различных этапах наблюдения при помощи 1) шкал моторики и чувствительности, где 0 соответствует отсутствию движения, а 5 – норме, а также 1 соответствует отсутствию чувствительности, 3 – нормальной чувствительности; 2) шкалы Саннибрук от 1 до 10, в которой 1 соответствует полной потере чувствительности и движения, а 10 – нормальным двигательным и чувствительным функциям.

За четыре месяца, до того как начался отсев пациентов, группа с неполной травмой, получающая ТРГ, продемонстрировала функциональное восстановление, подтвержденное вышеупомянутыми методами оценки. Однако в группе с полной травмой, пролеченной ТРГ, улучшение не наблюдалось. Ученые акцентировали внимание на том, что результаты исследования должны интерпретироваться с осторожностью, из-за небольшого размера выборки.

К сожалению, несмотря на положительные результаты пилотного исследования и большое количество перспективных исследований на животных, дальнейшая работа по ТСМ человека не ведется. Усилия по изучению использования ТРГ сейчас направлены на травматическое повреждение головного мозга.

4) Gacyclidine

4) Гациклидин

Д-р Ален Прива и коллеги (Франция) занимался изучением эффективности гациклидина для минимизации неврологических повреждений после острой ТСМ. После травмы, клетки лизируются, выделяя возбуждающие аминокислоты, такие как глутамат, которые вскоре достигают токсических концентраций. Взаимодействуя с рецепторами соседних клеток, избытки глутамата вызывают нейротоксическую биохимическую каскадную реакцию. Исследования на животных свидетельствуют, что антагонисты, блокирующие эти рецепторы, оказывают нейропротективное действие, ингибируя каскадную реакцию. Гациклидин является одним из таких антагонистов.

В исследование Прива было набрано более 200 пациентов, то есть это достаточно крупное клиническое исследование по ТСМ. Большинство участников получили лечение в течение первых трех часов после травмы, и повторно, в течение следующих четырех часов. Хотя анализ результатов исследования не показал статистически значимой разницы между группами, получающими гациклидин и плацебо, данные позволяют предположить, 1) что участники, получившие самую высокую дозу препарата, улучшили свое функциональное состояние, и 2) у пациентов с травмой на шейном уровне прогресс был наибольшим.

5) Neotrofin®

5) Неотрофин®

Компания НеоТерапьютикс (США) финансировала клинические исследования, изучающие воздействие неотрофина (также называемого AIT-082 или летеприним) на ряд неврологических заболеваний, включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, и ТСМ. Неотрофин это аналог пурина, который можно принимать орально, и который, за счет его небольшого размера, может пересекать гематоэнцефалический барьер, что является важным фактором для препарата, направленного на нарушения центральной нервной системы (ЦНС).

Исследования на животных показывают, что неотрофин снижает неврологические нарушения и улучшает ходьбу после острой травмы у крыс. Результаты исследования свидетельствуют, что неотрофин оказывает стимулирующее воздействие на выделение нейротрофических факторов, таких как фактор роста нервов, и защищает нейроны от гибели клеток, индуцированной глутаматом (см. предыдущий раздел). Исследования на мышах показали, что этот препарат также стимулирует пролиферацию стволовых клеток ЦНС.

В 2001г. компания НеоТерапьютикс начала набор планируемых 30-40 пациентов с полной ТСМ в период от 1 до 3 недель после травмы (т.е подострая стадия) в четырех центрах ТСМ в США. Пациенты перорально принимали 250 мг неотрофина дважды в день в течение 12 недель.

К сожалению, результатов опубликовано не было. После того, как применение неотрофина не привело к статистически значимому результату в клинических исследованиях более поздних фаз для болезни Альцгеймера, почти распавшаяся НеоТерапьютикс была реорганизована в компанию Спектрум Фармасьютикалз, с упором на противораковые препараты.

6) Minocycline

6) Миноциклин

Антибиотик широкого спектра действия тетрациклиновой группы, миноциклин часто используется для лечения акне и розацеа. По сравнению с другими тетрациклинами, миноциклин медленнее выводится из организма и, соответственно, оказывает более длительное физиологическое воздействие.

Исследования острой ТСМ на животных доказали способность миноциклина снижать вторичное неврологическое повреждение, происходящее вскоре после травмы. Например, ученые Университета Калгари доказали, что мыши в стадии острой травмы, пролеченные миноциклином, лучше восстанавливают функции задних конечностей и силу, по сравнению с мышами, не получившими такого лечения. Кроме того, миноциклин сократил размер повреждения на месте травмы и способствовал выживанию аксонов в месте повреждения. Исследователи из Гарвардского Университета и Университета Южной Кореи также продемонстрировали нейрозащитный эффект на крысах.

Миноциклин оказывает свое нейрозащитное действие при помощи ряда механизмов, в том числе сокращая деструктивный пост-травматический иммунный отклик и выделение цитохрома С. Хотя цитохром С является ключевым протеином респираторных клеток, при выделении он инициирует метаболическую каскадную реакцию, запуская гибель клеток.

Основываясь на результатах данных исследований на животных, канадские ученые, под руководством д-ра Джона Херлберта, д-ра Стивена Каша и др. инициировали 1 и 2 фазы рандомизированного двойного слепого, контролируемого плацебо исследования, направленного на оценку миноциклина, назначаемого в течение 12 часов после травмы. В исследование должны быть набраны 60 пациентов с травмой на уровне Т11 или выше. Миноциклилн будет применяться внутривенно дважды в день в течение семи дней. Пациенты контрольной группы получат физиологический раствор. Пациенты в течение двух лет должны находиться под наблюдением врачей, осуществляемого при помощи ряда методов, включая шкалу ASIA, FIM и Оценку Качества Жизни.

7) Tacrolimus & Minocycline

7) Такролимус и миноциклин

Хотя информации немного, известно, что ученые из госпиталя вооруженных сил Риядх в Саудовской Аравии, инициировали клиническое исследование, чтобы оценить эффективность такролимуса и миноциклина при острой ТСМ. Миноциклин обсуждается в предыдущем разделе. Такролимус, антибиотик изначально полученный из почвенных бактерий, используется для 1) подавления иммунной системы для минимизации отторжения трансплантированных органов и 2) местно для лечения экземы. Исследования на животных позволяют предположить, что он оказывает нейрозащитное воздействие, более мощное, чем используемый в данный момент метилпреднизолон. Такролимус ингибирует кальциневрин, энзим, находящийся в нейронах и лимфоцитах (белых кровяных тельцах). Подобное ингибирование, по-видимому, предотвращает активизацию лимфоцитов, в свою очередь, сокращая деструктивный пост-травматический иммунный процесс.

8) Cethrin^®

8) Цетрин®

Основываясь на исследованиях д-ра Лизы МакКеррачер (Канада), Алсерес Фармасьютикалс инициировала клинические исследования, направленные на оценку воздействия цетрина у пациентов с острой ТСМ. Исследования на животных подтверждают, что ТСМ 1) стимулирует выделение Rho, молекулы, ингибирующей рост аксона и регенерацию, и 2) инициирует каскадную реакцию, которая приводит к гибели близлежащих нейрональных клеток (процесс, именуемый апоптозом). Цетрин, по-видимому, блокирует эти побочные эффекты, восстанавливая регенеративный потенциал и предотвращая гибель клеток.

Предварительное клиническое исследование было организовано для проверки безопасности цетрина, а также его фармакокинетических свойств в различных дозировках, поэтому в исследовании отсутствовала контрольная группа, необходимая для оценки общей эффективности. Препарат применялся в среднем в течение 53 часов после травмы во время декомпрессивной/стабилизационной операции, процедуры, которая обычно выполняется вскоре после травмы. По окончанию операции, цетрин накладывался на мембрану, покрывающую спинной мозг, при помощи клеящего герметизирующего материала для фиксации. Препарат проникает через мембрану к нижележащей нейрональной ткани.

Участники, набранные в исследование из девяти североамериканских центров, изначально относились к группе А по шкале ASIA (А – максимальная парализация, Е – норма). Через 6 месяцев 28% прогрессировали на один или более уровней шкалы, при этом пять участников улучшили показатели на два уровня, а двое – на три. Для сравнения, предшествующие данные говорили о том, что только 6,7% пациентов достигнут такого прогресса. Результаты позволяют предположить, что пациенты с шейным уровнем повреждения добьются большего эффекта при лечении.

Во время написания этого материала Алсерес Фармасьютикалз высказала намерение начать более крупное исследование, включающее 200 участников с травмой на уровне С5-С7, категории А шкалы ASIA.

9) Lipitor (Atorvastatin)

9) Липитор (Аторвастатин)

Липитор (торговое название аторвастатин) – препарат, направленный на снижение уровня холестерина, принадлежащий к группе статинов, является одним из наиболее широко используемых и действенных препаратов. Ингибируя ферментное выделение печенью предшественников холестерина, препарат снижает уровень холестерина. Исследования на животных, также, как и клинические показали, что липитор, или родственные статины оказывают нейрозащитное и противовоспалительное действие на различные неврологические заболевания, включая рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, инсульт и ТСМ.

Д-ра Автар и Индерджит Сингх и коллеги (США) провели ряд исследований, подтвердивших, что липитор минимизирует неврологические нарушения у крыс с экспериментальной контузионной травмой (т. е. сравнимой с типом травмы, наблюдаемой у большинства пациентов). В первом исследовании, крысы пролеченные липитором до и после травмы, восстановили большую часть функций задних конечностей, по сравнению с животными контрольной группы.

Более свежее исследование показало, что этот нейрозащитный эффект также наблюдался, когда крысам давался липитор только после травмы, находка, конечно же необходимая, если препарат будет когда-либо применяться в действительности. А именно, крысам назначали липитор перорально два, четыре или шесть часов после травмы, после чего назначали препарат раз в день. По сравнению с контрольной группой, крысы, пролеченные липитором, в значительной степени восстановили функцию задних конечностей, при этом, чем раньше было начато лечение, тем большее восстановление отмечалось.

По-видимому, липитор способствует сохранению гематоэнцефалического барьера после травмы, что в свою очередь, ограничивает внедрение воспалительных молекул, которые могут вызвать вторичное повреждение, в месте травмы. В целом у крыс, пролеченных липитором, отмечалось большее количество тканей, сохраненных при повреждении, включая 1) меньшую дегенерацию нейрональных аксонов, 2) деградацию миелиновой оболочки, изолирующей аксоны и отвечающей за проводимось, 3) глиоз, формирующий рубец (выделения плотного комплекса клеток нейрональной поддержки, называемых глия, в области повреждения), и 4) апоптозную гибель клеток.

Липитор также подавляет вызванную травмой экспрессию Rho (см. дальнейшее обсуждение), молекулы, которая ингибирует рост и регенерацию аксонов, и инициирует физиологическую каскадную реакцию, что приводит к гибели близлежащих нейрональных клеток.

Д-р М.А. Дери и коллеги (Канада) изучили воздействие липитора на апоптоз нейрональных клеток и восстановление движения у крыс с ТСМ. Как уже обсуждалось, апоптоз - это форма вторичной клеточной смерти, когда запрограммированная последовательность событий приводит к гибели клеток. В данном исследовании крысам внутрибрюшинно вводился либо липитор, либо физраствор, через два часа после экспериментальной контузии спинного мозга, разновидности травмы, которая наиболее часто встречается у людей. Через четыре часа после травмы, у крыс, пролеченных липитором, отмечалось снижение гибели клеток, вызванной апоптозом, на 20%, в сравнении с контрольной группой, и, по-видимому, в качестве последствия через четыре недели после травмы, у этих крыс отметили более выраженное восстановление движения.

10) Erythropoietin (EPO)

10) Эритропоэтин (ЭПО)

ЭПО (эпоген^®) – глюкопротеиновый гормон роста, выделяемый почками, стимулирующий производство эритроцитов в костном мозге. В качестве обратной связи снижение уровня кислорода в крови запускает синтез ЭПО, который в свою очередь приводит к дополнительному созданию красных кровяных телец, переносящих кислород. ЭПО первоначально использовался при лечении почечных заболеваний, при которых нарушено выделение ЭПО, а также при лечении рака, для коррекции побочных эффектов анемии, вызванной химиотерапией или радиотерапией. Благодаря свойству ЭПО способствовать оксигенации, люди, занимающиеся спортом на выносливость, использовали препарат в качестве стимулятора, чтобы получить выигрышное преимущество.

В недавнем исследовании было доказано, что ЭПО также выделяется в ЦНС и оказывает нейрозащитное воздействие при ряде неврологических заболеваний, включая инсульт, травмы головы и ТСМ. При ТСМ у животных ряд взаимодействующих физиологических механизмов может оказать нейрозащитное воздействие, вызванное ЭПО. А именно ЭПО:

· Блокирует вызванную травмой гибель клеток, называемую апоптозом;

· Предотвращает вызванную травмой гипоксию, при которой лишь ограниченное количество кислорода достигает спинной мозг;

· Ингибирует повреждение, вызываемое эксайтотоксинами, аминокислотами, которые при повышении уровня, вызванном травмой, повреждают близлежащие нейрональные клетки;

· Снижает воспаление в месте травмы;

· Восстанавливает посттравматическую цельность сосудов, усиливая кровоснабжение, и, соответственно, насыщение тканей кислородом;

· Усиливает нейрональную регенерацию посредством стимуляции выделения новых нейронов и клеток поддержки стволовыми клетками.

Учитывая нейрозащитное воздействие ЭПО, подкрепленное исследовательской базой, итальянские ученые начали проведение мультицентрового клинического исследования, направленного на сравнение эффективности ЭПО и метилпреднизолона (МП), обсуждаемого ранее, при лечении острой ТСМ (39). Исследователи предполагают включить в исследование 100 участников из итальянских центров ТСМ, в течение 8 часов после травмы, и рандомизировать их в группы, получающие либо МП, либо ЭПО. Все участники должны иметь полную травму группы А-В согласно шкале ASIA (т.е. наиболее неврологически полные травмы, см. приложение). Относительное улучшение будет периодически измеряться через 3 месяца при помощи шкалы ASIA, а также различных методов, направленных на оценку неврологического состояния (т.е. электрофизиологии), спастичности, боли и функциональной автономии.

11) Anti-Nogo

11) Анти-Ного

С 1980-х д-р Мартин Шваб и коллеги (Швейцария) занимаются изучением факторов, ингибирующих нейрональную регенерацию после травмы, и, в свою очередь факторов, их блокирующих, как метод стимуляции функциональной регенерации. Его исследование было основано на находках других ученых, продемонстрировавших, что нейроны спинного мозга, обычно неактивно регенерирующие, способны к росту, если их поместить в периферическую нервную систему (ПНС – нервы за пределами головного и спинного мозга). Эти находки позволили предположить, что фактор окружающей среды ЦНС, отсутствующий в ПНС, ингибирует регенерацию нейронов.

Шваб доказал, что фактор связан с миелином ЦНС, изолирующим материалом, окружающим нейроны. Миелины ЦНС и ПНС различны, они производятся разными клеткам, называемыми олигодендроцитами и Шванновскими клетками. Миелин ЦНС, производимый олигодендроцитами, содержит протеин, получивший название Ного, который сдерживает попытки к регенерации конусов роста аксонов. Чтобы скорректировать данное явление, группа ученых под руководством Шваба разработала антитела, которые связываются с Ного и, таким образом, нейтрализуют, или блокируют Ного.

В качестве грубой аналогии, представьте себе ингибиторы роста Ного в качестве скатавшегося ворса, налипающего на одежде до тех пор, пока они не станут настолько тяжелыми от волокон, что отпадут сами. Антитела анти-Ного представляют собой подобные молекулярные волокна, которые прилипают к Ного, удерживая их от воздействия на конусы роста. Эти регенерирующие конусы могут теперь расти дальше по спинному мозгу, при отсутствии каких-либо препятствий.

На примере нескольких животных-моделей ТСМ, включая приматов и крыс, Шваб и коллеги продемонстрировали, что антитела анти-Ного способствуют функциональному восстановлению. Это восстановление, по-видимому, вызвано не только регенерацией поврежденных нейронов, но и стимуляцией прорастания нейронов, обходящих место травмы. Основываясь на этих экспериментах, швейцарская компания Новартис в сотрудничестве со Швабом начала предварительные клинические исследования на пациентах, получивших травму не более чем за 10 дней до начала лечения.

12) Ibuprofen

12) Ибупрофен

Хотя потенциал ибупрофена в лечении ТСМ изучен только на животных моделях, (как и липитор, обсуждавшийся выше), этот препарат включен в данный обзор благодаря его широкому применению, что делает его более доступным кандидатом к использованию при ТСМ. На рынке ибупрофен присутствует под различными торговыми названиями (адвил, мотрин и т.д.), и классифицируется как нестероидный противовоспалительный препарат (НПВС – как аспирин). Препарат оказывает свое ингибирующее воздействие, блокируя выделение простагландинов, вызывающих воспаление.

Как и в вышеупомянутых случаях с центрином и липитором, ибупрофен блокирует производство Rho, вызванное травмой. Rho – протеин, ингибирующий рост и регенерацию аксонов и инициирующий каскадную реакцию, которая приводит к гибели клеток (апоптозу).

Д-р Шукзин Ли и коллеги (США) показали, что, блокируя Rho, ибупрофен стимулирует рост не только нейронов в культуре, но и в поврежденном спинном мозге. А именно, подкожные введения (через мини-помпу) ибупрофена крысам с экспериментальной ТСМ стимулировали значительное прорастание аксонов. По сравнению с непролеченными животными, крысы, пролеченные ибупрофеном, восстановили способность к ходьбе в большей степени. Ученые пришли к выводу, что «ибупрофен значительно способствует регенерации функций опорно-двигательного аппарата, даже если принимается через 1 неделю после травмы. Эффект стимуляции роста аксонов и общепринятое применение ибупрофена у пациентов увеличивает вероятность того», что он может быть эффективен при ТСМ.

Dr Stephen Strittmatter et al

Д-р Стивен Стриттматтер и др. (США) подтвердили эти находки и расширили их. А именно, помпы, имплантированные подкожно крысам с экспериментальной контузией спинного мозга, вводили ибупрофен в течение 28 дней, начиная с третьего дня после травмы. Пересчитывая по весу, дозировка ибупрофена, применяемая у этих крыс, сопоставима с дозировкой, применяемой у людей на постоянной основе. Ученые показали, что ибупрофен 1) не только блокирует регенерацию Rho, обсуждаемого выше, но также и гликопротеин, связанный с миелином, мешающий росту нейронов; 2) стимулирует рост некоторых типов аксонов; 3) защищает ткань спинного мозга в месте повреждения. В сравнении с контрольными животными, большее количество крыс, из группы получавших ибупрофен, смогло восстановить ходьбу, вдвое больше крыс могут переносить свой вес на задние лапы. Этот восстановительный эффект сохранялся и после прекращения приема ибупрофена, что говорит об изменении нейрональной анатомии или функции, а не только о временном воздействии препарата.

13) Riluzole

13) Рилузол

Д-р Роберт Гроссман (США) и коллеги в североамериканских центрах ТСМ начали предварительное клиническое исследование, направленное на оценку безопасности и фармакокинетики (т.е. того, как препарат усваивается организмом) применения рилузола у 36 пациентов с ТСМ. Пациенты с травмами на уровне С4-Т12 будут получать 50мг препарата дважды в день в течение двух недель, начиная с 12 часа после травмы. Помимо проверки безопасности и фармакокинетики, будет предпринята предварительная оценка функциональных исходов для планирования более широкого исследования фазы II по оценке эффективности.

Рилузол оказывает нейропротекторное воздействие через ряд механизмов, включая 1) ограничение пост-травматического поступления вредоносных ионов натрия в нейроны, блокируя каналы через мембрану, через которую поступают ионы, или 2) ингибируя вызванное травмой выделение определенных возбуждающих аминокислотных нейротрансмиттеров, которые при достижении избыточного уровня становятся нейротоксичными.

Многочисленные клинические исследования направлены на способность рилузола лечить широкий спектр неврологических заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз, шизофрению, болезнь Паркинсона, синдром Туретта, депрессию и т.д.

Клинические исследования по ТСМ основываются на перспективных исследованиях на животных, включая следующие:

1) Dr. J.M. Stutzmann

1) Д-р Дж. М. Штутцманн и др. (Франция) оценил воздействие 10-дневного применения рилузола у крыс с травмами на грудном уровне, вызванными компрессией спинного мозга. При сравнении с контрольной группой, крысы, пролеченные рилузолом, продемонстрировали улучшение нервной проводимости через место повреждения, и меньшее повреждение тканей в области травмы.

2)Dr. Xiaojun Mu

2) Д-р Зяоджун Му и коллеги (США) пролечили крыс с контузионной травмой на уровне Т10 рилузолом, метилпреднизолоном (МП) или комбинацией обоих препаратов. Рилузол вводился внутрибрюшинно через 2 и 4 часа после травмы и далее ежедневно в течение недели. Нейропротективный потенциал определялся при помощи оценки 1) восстановления функции задних конечностей, 2) сохранности ткани в области травмы, и 3) количества миелинизированных аксонов, которое является показателем функциональных нейронов. С учетом ограничений исследования, только лечение комбинацией МП/рилузола позволило улучшить функцию задних конечностей и сохранить ткань в области травмы.

3) Drs. Gwen Schwartz and Michael Fehlings

3) Д-ра Гвен Шварц и Майкл Фелингс (Канада) пролечили крыс с ТСМ внутрибрюшинным введением рилузола и рядом схожих препаратов. Препараты назначались через 15 минут после экспериментальной травмы, вызванной зажимом открытого спинного мозга в области С7-Т1. После еженедельной оценки функций задних конечностей в течение 6 недель, животные выводились из эксперимента, и степень сохранности ткани изучалась анатомически. Функциональное восстановление и сохранность ткани были более выражены у животных, пролеченных рилузолом. Ученые пришли к выводу, что «рилузол можно рассматривать как кандидат для лечения данной разновидности травмы ЦНС».

4) Dr. Ozkan Ates

4) Д-р Озкан Атес и коллеги (Турция) пролечили травмированных крыс рилузолом и другими нейропротекторными веществами. Однократная доза препарата внутрибрюшинно вводилась животным после экспериментальной контузии спинного мозга на уровнях Т7-10. Различные шкалы для оценки восстановления моторной функции использовались еженедельно в течение шести недель. Кроме того, выполнялись различные анатомические и биохимические тесты для оценки места повреждения. По сравнению с контрольной группой, получавшей физраствор, крысы, пролеченные рилузолом 1) восстановили некоторую двигательную функцию, 2) имеют меньшие повреждения в области травмы, 3) демонстрируют меньшее перокисление липидов, биохимический процесс, обусловливающий вторичное неврологическое повреждение в спинном мозге.

5) Dr. Patrick Kitzman

5) Д-р Патрик Китцман (США) занимался изучением возможности сокращения спастики хвоста, вызванной травмой спинного мозга у крыс. Спинной мозг крыс иссекался на крестцовом уровне S2, т.е. соответствовал типу травмы вызывающему постоянное сокращение хвостовых мышц. Животные в течение трех дней получали либо физраствор в качестве плацебо, либо рилузол в двух разных дозировках. В зависимости от дозировки, у животных, получавших рилузол, спастика хвоста сокращалась.

TOP