ملحق 1

نظره عامه على مبنى وفيزيولوجيا اصابات النخاع الشوكي. 

الجهاز العصبي البشري مسئول عن إرسال, استلام ومراقبة كل النبضات والإشارات العصبية. هذه الإشارات الكهربائية والكيماوية ضرورية لتنظيم كل فعالياتنا – من المشاكل التي نفكر بها, لهضم الطعام, لرمي الكره والعرق عندما نحس بالحم. من ناحية تشريحية, الجهاز العصبي ينقسم إلى قسمين مركزيين: الجهاز العصبي المركزي والجهاز العصبي المحيطي. الجهاز العصبي المركزي, المعالج الأساسي للمعلومات, يضم المخ والنخاع ألشوكي. الجهاز العصبي المحيطي يضم كل هذه الأقسام العصبية التي تتواجد من خارج الدماغ والنخاع ألشوكي, ويوصل الجهاز العصبي المركزي الى اعضاء الجسم المختلفه والاطراف. الجهاز العصبي المحيطي مسئول عن تنفيذ الاوامر  الصادره عن الجهاز العصبي المركزي وتزويد معلومات من الجسم وخارجه الى الدماغ والنخاع الشوكي.

بالاضافه إلى ذلك ينقسم الجهاز العصبي إلى قسمين وظيفيين : الإرادي واللاإرادي. هذين القسمين يتواجدان بشكل رئيسي في الجهاز العصبي المحيطي.الجهاز العصبي الإرادي مسئول بشكل رئيسي على تنفيذ فعاليات متعمده, كقرع القدم عند الاستماع للموسيقى. الجهاز العصبي اللاإرادي يوصل الجهاز العصبي المركزي مع الاعضاء الداخليه والغدد ومسئول عن تنظيم فعاليات لا اراديه كنبضات القلب. ينقسم الجهاز العصبي اللاارادي الى قسمين: السيمبتاوي ونظير السيمبتاوي. اللاعصاب السيمبتاوي مسئول عن نقل الطاقة والمصادر في أوقات الإجهاد واللاثاره, بينما يدخر نظير السيمبتاوي الطاقه والمصادر في أوقات الراحة.

قد يكون شيئا مربكا لامتلاك كل هذه الاقسام المتنوعه للجهاز العصبي. وكل قسم يدعى "بجهاز". الامر الاساسي الذي يجب ان نتذكره هو ان الجهاز العصبي ينقسم الى اقسام بالتأسس على مكان تواجدها (الجهاز العصبي المركزي والمحيطي) والفعاليات التي تقوم بها ( الجهاز العصبي الارادي واللاارادي). الجهاز السيميتاوي ونظير السيمبتاوي تابعان للجهاز العصبي اللاارادي.

كما تم ذكره, الجهاز العصبي المركزي يتركب من الدماغ  والنخاع الشوكي والمتصلان ببعضهم. النخاع الشوكي يحتوي على حزم من الاعصاب التي تمتد من الدماغ والى الظهر والتي تخدم كاسلاك اتصالات والتي تزود المعلومات من والى الدماغ والى ياقي اعضاء الجسم. وهي مغلفه بعدد من الاغشيه والتي تدعى الاغشيه السحانيه ( الغشاء الملتصق مباشره بالنخاع الشوكي ام الحنون والذي يحتوي على الامداد الدموي للنخاع. هذا الغشاء محاط بسائل والذي يدعى السائل الدماغي, والذي يتصرف كوساده للنخاع الشوكي. السائل الدماغي محاط ويحتويه غشاء ثان – الغشاء العنكبوتي-, واخيرا الغشاء الخارجي والذي يسمى غشاء الجافيه والذي هو غشاء قاس ليفي.

نفق عظمي.

مع انه بمقطع حاسم ومهم من الجهاز العصبي, فان النخاع الشوكي صغير نسبيا من ناحية الحجم (بطول 45 سم وثخن الذي لا يتعدى ثخن الاصبع الصغير) وهو مبنى رقيق بكل معنى الكلمه. لمنع اصابته بسهوله, فانه محتوى في نفق عظمي التابع للعمود الفقري. 29 فقره ظهريه او عظمه ظهريه والمتراكمه واحده على الاخرى لتشكيل العمود الفقري. كل من هذه الفقرات الغريبة الشكل تحتوي على ثغره. عندما تتركب هذه الفقرات على بعضها, الثغره الفقريه (قتحه او ثقب) لكل فقره تتراكم لتشكيل القناه للعمود الفقري والتي تقوم بحماية النخاع الشوكي. بسبب كل الانحناء والحمل الذي يقوم به الظهر البشري, فان كل فقره موسده من الفقرات المحيطه بقرص غضروفي اسفنجي والذي يتصرف كماص للصدمات. رباطات غضروفيه توصل كل من الفقرات الواحده بالاخرى بشكل ان عظام الظهر تبقى مصطفه بشكل لائق وتتحرك بشكل متساو.

الفقرات الظهريه

منظر جانبي للعمود الفقري

العمود الفقري ينقسم إلى 4 أقسام رئيسيه. الفقرات ألسبعه الأولى, الفقرات العنقية, تشكل العنق. ال12 فقره اللاحقة, الفقرات الصدريه, تمتد إلى مستوى الخصر (كل من ال12 ضلع تتصل إلى الفقرات الصدرية من الخلف. في القسم الأسفل للظهر, هنالك 5 فقرات قطنية. من تحت هذه الفقرات هنالك القسم العجزي, عظمه مسطحه بشكل V (والي تتألف من 5 فقرات الملتحمه ببعض). والتي تثبت العمود الفقري مع عظمة الحوض. في نهايه هذه الاقسام الاربعه هنالك عظام الذيل "العصعص" والذي هو ايضا يتالف من فقرات ملتحمه.

جهاز التحكم 

في كل مستوى فقري تبرز أعصاب النخاع ألشوكي من اليمين واليسار لكل جزء من الجسم من خلال فتحات في العمود الفقري. في كل مستوى, اعصاب النخاع الشوكي تتفرع من كلا الجهتين للنخاع الشوكي لتزويد التعصيب (توزيع الاعصاب) لكل انحاء الجسم. هنالك 31  زوجا من اعصاب النخاع الشوكي.  كل زوج يزود تعصيب في كلا الجهتين لكل مقطع  في الجسم. كالعمود الفقري, اعصاب النخاع الشوكي مسماه بحسب المقطع التابعه له. 8 اعصاب عنقيه, 12 زوج من الأعصاب الصدريه, 5 قطنيه, 5 عجزيه, وزوج واحد عصعصي. بسبب ان النخاع الشوكي اقصر من العمود الفقري (والذي ينتهي بمستوى اعلى بكثير من مستوى عظام العصعص, فان الاعصاب  القطنيه العجزيه والعصعصيه تنمي امتدادات عصبيه طويله حتى تخرج في المستوى الفقري المتوافق لها. هذه الاعصاب النخاعيه الطويله مميزه في منظرها وبشكل جماعي تسمى كودا اكوينا (او اعصاب ذيل الحصان). بسبب ان النخاع الشوكي ينتهي بسمتوى اعلى في العمود الفقري فان اعصاب "ذيل الحصان" ضروريه للوصول الى المقاطع السفليه للعمود الفقري.

منظر جانبي للنخاع الشوكي في العمود الفقري

كل عصب نخاعي يتصل بالنخاع الشوكي من خلال مقطعين الجذور الاماميه والخلفيه. في كل جهه, الجذور الخلفيه تنقل المعلومات الحسيه للجهاز العصبي المركزي بينما ترسل الجذور الاماميه معلومات حركيه لجهاز العصبي المركزي. الجذور الاماميه تغادر النخاع الشوكي (تحتوي على الياف حركيه), بينما الجذور الخلفيه  تدخل النخاع الشوكي (تحتوي على الياف حسيه). هذه الجذور العصبية ترمز إلى بداية الجهاز العصبي المحيطي. في كل مستوى جذر أمامي واحد وجذر خلفي واحد في كل جهة للجسم ينضمان معا لتشكيل عصب نخاعي واحد. كل عصب نخاعي عندها يتفرع عدة مرات كأغصان الشجرة حتى يتم تزويد وتعصيب كل أنحاء الجسم.

مقطع للنخاع الشوكي

الاعصاب داخل النخاع الشوكي المتعلقه بالحركه تسمى الاعصاب الحركيه العليا, بينما الاعصاب التي تغادر النخاع الشوكي للاتصال بالعضلات تسمى الاعصاب الحركيه السفلى. كل "عصب" في الجسم هو ليس عصب واحد بحد ذاته وانما حزمه من محاور خلايا الاعصاب الحسيه والحركيه. هنالك انواع مختلفه من الخلايا العصبيه باشكال ومباني مختلفه.

الخليه العصبيه بشكل عام تتالف من 3 مناطق: جسم الخليه, تفرعات الخلايا العصبيه والمحور العصبي. جسم الخليه هو المركز الايضي او الصناعي للخليه العصبيه. جسم الخليه مسئول عن انتاج المواد الغذائيه والتركيبات المختلفه الضروريه لسلامة الخليه وفعاليتها. التشعبات العصبيه هي امتدادات لانابيب رقيقه والتي تنطلق من جسم الخليه كالانتينات وهي مستقبلات رئيسيه للمعلومات من خلايا آخره. وهي تصرف الاشارات العصبيه من الخلايا العصبيه لمناطق مستهدفه ابعد داخل الجسم, كالعضلات, الاعضاء الداخليه المختلفه, واعصاب اخرى. الاشارات العصبيه يتم ارسالها من خليه الى اخرى عبر اتصالات مشبكيه معينه (synaptic junctions).

 الخليه العصبيه.

معظم الخلايا العصبيه الكبيرة الحجم تستعمل طبقه عازله معينه والتي تسمى الميلين والتي توصل التوصيل الى الحد الاقصى للاشاره العصبيه على امتداد المحور العصبي. الميلين هو عازل والذي يغلف محاور الكثير من الاعصاب. هذا الغلاف من الميلين يساعد الاعصاب في تصريف النبضات والتي هي مهمه لوظيفه مضبوطه.الميلين يغلف المحور بشكل والذي يمنع من الاشاره العصبيه ان تتسرب ويزيد من السرعه ونجاعة نقل الاشاره العصبيه. بسبب ان لون الميلين ابيض, فان النخاع الشوكي يبدو بلونين عند النظر الى مقطع عرضي للنخاع الشوكي. الماده الرماديه, والتي تبدو بشكل فراشه, والتي تتواجد في المركز وتحتوي على عناقيد من الخلايا العصبيه. الماده البيضاء والتي تحيط بالماده الرماديه والتي تحتوي على حزم من المحاور المغلفه بالميلين. خلايا متخصصه والتي تدعى الخلايا قليلة التفرع (oligodendrocytes) وخلايا شوان التي تشكل الميلين. كلا هذه الخلايا هي انواع من الخلايا الداعمه.

الماده البيضاء والرماديه

نوع اخر من خلايا الجليا او الداعمه (الدبقيه باليوناني), هي خلايا عصبيه داعمه والتي تتواجد بين الاعصاب والاوعيه الدمويه التي تزود الجهاز العصبي, هذه الخلايا تفوق عدد الخلايا العصبيه, بنسبة 10 الى 1 على الاقل. مع انها لا تنتج الاشارات العصبيه الكهربائيه, خلايا الجليا او الداعمه تزود دعم آلي للخلايا العصبيه ووظائف حيويه اخرى.

بالاضافه الى تزويد الميلين للخلايا العصبيه, الخلايا الداعمه تزود المواد الغذائيه للخلايا العصبيه, ترشد وتوجه المحور عند نموه, الحفاظ على اتزان كيماوي للبيئه المحيطه للاعصاب, وازالة انقاض لخلايا المصابه او التي ماتت من قبل. النوع السائد للخلايا الداعمه في الجهاز المركزي المحيطي هي خلايا شوان, وفي الجهاز العصبي المركزي هي الخلايا القليلة التفرع (oligodendrocytes) والخلايا النجميه (astrocytes). ضرر او مرض للخلايا العصبيه او الداعمه يؤدي الى فقدان في الوظيفه عند البشر.

كيف يبدأ الشلل.

اصابات النخاع الشوكي تنتج من جراء ضرر للعمود الفقري او النخاع الشوكي نفسه. معظم اصابات النخاع الشوكي تحدث جراء رضات او اصابات التي تنتج كسر في العظم او تمرزق في الروابط الغضروفيه. كلاهم يؤديان الى ازاحة العظم الى النخاع الشوكي, والتي يالتالي تؤدي الى اصابات النخاع الشوكي. انزياح العظم يؤدي الى كدمه في النخاع الشوكي (رضه), ضغط (الشد, المط) او خليط من هذه العوامل مع بعض.

في حالات نادره, الاصابه للعمود الفقر قد تؤدي بشكل عملي الى قطع او اختراق العمود الفقري. اصابات التي تخترق النخاع الشوكي تنتج عادة جراء اصابات عيارات ناريه او طعنات والتي قد او لا تؤدي الى ضرر في العمود الفقري. اصابات النخاع الشوكي قد تحدث جراء الاقفار, انخفاض او فقدان تدفق الدم الى النخاع الشوكي. هذا قد يحدث جراء مرض, او جراء عمليات جراحيه, يالتحديد هذه التي تضم اقفال الشريان الاورطي. لحسن الحظ, عمليات العمود الفقري نادره جدا.

بسبب ان اصابات النخاع الشوكي متعدده, فانه ليس هنالك اصابتين متطابقتين, بالرغم من ذلك, الاساس والذي يؤدي الى الشلل هو متشابه, موت الخلايا العصبيه, وانفصال او تقطع المحاور وفقدان الميلين. بفضل الابحاث فانه بمقدور العلماءالان وصف المرض (الانحراف عن المبنى الطبيعي) وفيزيولزجيا الاصابه (العمليات البيولوجيه والكيماويه الغير طبيعيه) المسئوله عن هذه التغيرات, بالرغم من عدم فهمهم تماما.

عند الاصابه تقاسي الخلايا العصبيه, الداعمه والاوعيه الدمويه في منطقة الاصابه من الضرر الآلي الاولي. تال لهذه الاصابه "الاوليه", عدة آليات تبدأ بالعمل. وهذا يؤدي الى ضرر اضافي والذي يدعي ايضا بالضرر "الثانوي" والذي هو عادة مسئول عن معظم الخلل الوظيفي الذين يعانون منه الاشخاص مع اصابات النخاع الشوكي, اكثر من الاصابه الاوليه.

تعاقب الاصابه الثانويه قد يتعدد بشكل كبير ويعتمد على الاصابه الاوليه. بشكل عام, بعد اصابه متوسطه الى شديده, الاصابه الثانويه تبدأ بعد 30 دقيقه مع نزيف من الدم الى الماده الرماديه للنخاع الشوكي.بعد عدة ساعات يتشعب هذا النزيف للخارج ليضم الماده البيضاء المحيطه. بعد ساعتين, انخفاض شديد في تدفق الدم (اقفار) في منطقة الاصابه. بعد 6 ساعات, ورم يتم ملاحظته في هذه المنطقه. الورم, النزيف والاقفار كل هذه العوامل تؤدي الى انخفاض في تزويد الاوكسجين  لهذه المنطقه في النخاع الشوكي, والذي يؤدي الى خلايا في الانسجه المحليه للاصابه.

وايضا بعد ساعتين من الاصابه, خلايا الدم البيضاء والتي تشترك في عمليات التهابيه تبدأ في غزو المنطقه. هذه الخلايا التابعه لجهاز المناعه تحمينا من العدوى عن طريق قتلها للبكتيريا المؤذيه في اجسامنا وتزيل نفايات واطلال من بقايا لخلايا ميته. عند الساعه الرابعه من بعد الاصابه, بعض من هذه الخلايا البيضاء تشرع في قتل الخلايا العصبيه المتضرره في النخاع الشوكي.

كل هذه الاحداث التي تم ذكرها اعلاه تؤدي الى ضرر اضافي للاعصاب والنخاع الشوكي. اذا كانت الاصابه الاوليه عسيره, قد تبدأ الاصابه الثانويه  فورا, وقد يمتلئ مكان الاصابه بالخلايا والانسجه الميته خلال 48 ساعه.  بالرغم من ذلك, تقوم خلايا جهاز المناعه في نهاية الامر بتنظيف منطقة الاصابه عن طريق ازالة كل الانسجه الميته. عدة اسابيع من بعد الاصابه الاوليه, فجوة او ندبه تبقى في مكان الاصابه . بالرغم من ذلك, حتى في الاصابات الاكثر عسارة,  تتمكن بعض الخلايا العصبيه (المحاور) من اجتياز منطقة الاصابه في الاماكن المحيطه للاصابه. مع ان هذه الخلايا العصبيه سليمه, فانها متضرره, فاقده للميلين وغير فعاله.

تصنيف الاصابات. 

كل اصابه للنخاع الشوكي هي مختلفه او مميزه عن غيرها, وكل اصابه يتم وصفها "بكامله" او "غير كامله" وبالمستوى التي تتواجد. بشكل عام, "اصابات كامله" تعني انه لا تتوجد أي حركات اراديه او احساس من تحت منطق الاصابه. بعض من الاحساس او الحركات الاراديه تتواجد من تحت منطقة الاصابه في الاصابات "الغير كامله". عالم بريطاني للاعصاب, د.فرانكل, طور مقياس اكثر دقة لتصنيف الوظيفه العصبيه, والتي تدرج لااصابات من "أ" (اصابه كامله) الى "ج" (معافاه). المجتمع الطبي الدولي للشلل الرباعي تبنى مقياس ASIA المصقول. مقياس الخلل. والذي هو الان المعيار الدولي لتصنيف الوظيفه العصبيه.

مقياس ASIA للخلل العصبي.

مقياس ASIA والمجتمع الطبي الدولي للشلل الرباعي ايضا طوروا معايير مقياسيه لمستويات اصابات النخاع الشوكي. بحسب هذه المعايير, المستوى العصبي للاصابه يعرف كـ" المنطقه السفلى القصوى مع وظيفتين حسيه وحركيه طبيعيتين في كلا جهتي الجسم". الطريقه الشامله لوصف الاصابه تتبع التصنيف "شلل رباعي" والتي تشير الى اصابات في منطقة العنق, و"شلل سفلي" والتي تشير الى اصابات في منطقه الصدريه, القطنيه او العجزيه.

بشكل عام, الاعصاب من بعد اصابات النخاع الشوكي تستمر في "المشي" بشكل طبيعي, الاعصاب من تحت منطقة الاصابه هي بالمتضررة. بناء على ذلك, اعضاء الجسم المتعصبه باعصاب من تحت منطقة الاصابه لا تعمل بصوره طبيعيه كسابقا. في الواقع, بعض من الاعضاء قد لا تعمل اطلاقا.

بسبب ان النخاع الشوكي يوصل كل الاعصاب في الجسم, فان الضرر فيه قد يغير كل الجهاز. بالاضافه الى تاثير الفرد في قدرته على الحس او التحرك, اصابات النخاع الشوكي قد تؤثر على الجلد, التنفس, وظيفة المثانه, الامعاء, القدره الجنسيه وظواهر التي يتم تحكمها بدون وعي كضغط الدم او العرق. 

اعلاه, تم تفسيره ان اعصاب النخاع الشوكي التي تتحكم بالوظيفه تدعى خلايا الاعصاب الحركيه العليا, وخلايا الاعصاب الحركيه التي تصل النخاع الشوكي بالعضلات تدعى الاعصاب الحركيه السفلى. بالتحديد, المحاور من اجسام الخليه العصبيه في الدماغ تجري في الماده البيضاء للنخاع الشوكي لتتصل مع جسام خلايا عصبيه خصيصه  (خلايا عصبيه حركيه) في الماده الرماديه. المحاور من هذه الخلايا العصبيه الحركيه عندها تغادر النخاع الشوكي لتتصل مع العضله في الجسم. الخلايا العصبيه الحركيه العليا والتي تنشأ من الدماغ, تنظم وتتحكم بالحركات التي يتم تحفيزها على يد الخلايا العصبيه الحركيه السفلي, الاعصاب التي تنشأ من النخاع الشوكي.

في اصابه للخلايا العصبيه الحركيه العليا, ينعدم التحكم بالحركات على يد الدماغ لان الرسائل من الدماغ تكبح في منطقة الاصابه للنخاع الشوكي. ولذلك, الخلايا العصبيه الحركيه السفلى تستجيب بدون أي حدود او اعاقه,وبالتالي تؤدي الى تقلص للعضلات بدون أي تحكم. وهذا يدعي بالتشنج, واصابات للخلايا العصبيه العليا يقال انها تؤدي الى "شلل التشنجي".من جهه اخرى, اصابات للخلايا العصبيه الحركيه السفلى تؤدي الى "شلل رخو", لان العضلات في الطرق تنقطع عن التعصب والطرف يصبح رخو. تشنج العضلات قد يكون "متعاقب" (والذي يحدث ارتعاش او رج) او "ثابت" (والذي يؤدي الى تصلب في الطرف). كل تشنج يمثل فعاليه غير متحكمه للمنعكسات في الخلايا الحركيه العصبيه السفلى والتي هي نتيجة لفقدان الدماغ في التحكم على الجهاز الارادي العصبي.

مثال آخر لفقدان التحكم بالمنعكسات هو خلل المنعكس اللاإرادي, فقدان الدماغ على القدره في التحكم على الجهاز اللاإرادي في الجسم. الخلل المنعكسي هي حاله خطيره والتي تصيب هؤلاء الافراد مع اصابات النخاع الشوكي في مستوى T6 او اعلى. قبل اصابة النخاع الشوكي, محفز من تحت منطقةاصابة النخاع الشوكي من عادته ان يرسل اشاره من الالم او عدم الراحه من اعضاء كالمثانه المليئه, السفعه شمسيه, الاطلاق عند الولاده. من بعد اصابة النخاع الشوكي, هذه الحاله قد تؤدي الى الخلل المنعكسي, والذي بالتالي اذا لا يتم معلاجته فورا, قد يؤدي الى سكته مخيه وهو حاله خطيره مميته.

TOP