OMENTAL PROCEDURES

Translated by Maria Zhukova

ТРАНСПОЗИЦИЯ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ САЛЬНИКА

Dr. Harry Goldsmith

 Др. Гарри Голдсмит (США) был пионером в разработке процедур транспозиции сальника при различных заболеваний ЦНС. Его работы стимулировали других, пролечивших к настоящему моменту тысячи пациентов с ТСМ и другими неврологическими проблемами, такими как инсульт, церебральный паралич, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона. Положительное отношение к процедуре растет, особенно в таких частях мира как Китай, где количество пациентов, получивших подобное лечение, значительно.

Сальник является высоковаскуляризованной жировой тканью, длиной около 35,5 см и шириной 25 см, нависающий как фартук над кишечником и нижней частью живота. Хотя сальник рассматривается как инертная ткань, лишенная особых биологических функций, ученые сейчас выясняют, что это удивительная, физиологически динамичная ткань, и значительное количество исследований подтверждает ее терапевтический потенциал:

В ходе 6-часовой операции, хирурги разрезают абдоминальную полость, чтобы получить доступ к сальнику, который аккуратно отделяется от толстой кишки и желудка так, чтобы не нарушить циркуляцию крови и лимфатической жидкости. Затем, сальник хирургическим образом перекраивается так, чтобы создать ножку – фрагмент соединительной ткани такой длины, чтобы достичь места повреждения с сохранением циркуляции, как если бы квадратный носовой платок был перекроен в длинный галстук. Сальниковая ножка затем пропускается под кожей, размещается над поврежденным спинным мозгом и пришивается к краям разреза мембраны твердой мозговой оболочки, окружающей спинной мозг.

Поскольку создание сальниковой ножки достаточно сложно, некоторые хирурги применяют заместительную процедуру, в которой свободный, неприсоединенный фрагмент ткани сальника хирургическим образом помещается вокруг спинного мозга и соединяется с прилегающим источником сосудов. Хотя циркуляция крови сохраняется, но, поскольку трансплантат отделен от лимфатической системы сальника, способность ткани абсорбировать жидкость ликвидируется.

По оценке Голдсмита около 40% пациентов с ТСМ, подвергшихся подобной процедуре, восстановили какие-либо функции; китайские хирурги сообщают о еще более высоких результатах восстановления.

В 1996 году появилось исследование, результаты которого опровергают действенность такого метода лечения, как транспозиция сальника, при травме спинного мозга. В данном исследовании, были обследованы 11 пациентов через год после такой операции. Результаты были неубедительны; у некоторых пациентов наблюдались улучшения, у некоторых нет. Поскольку эти разноречивые результаты ассоциируются с побочными эффектами, ученые пришли к выводу, что «основания для продолжения дальнейших клинических испытаний данной процедуры отсутствуют».

Однако вскоре после опубликования исследования Голдсмит отверг эту критику. В частности, он отметил, что исследователи применяли две различные хирургические процедуры, что автоматически вызвало смешение в исследовании. Через некоторое время они стали использовать свободный трансплантат ткани сальника, вместо присоединенной сальниковой ножки, как указывалось в целях их исследования. Тем самым, они ликвидировали полезную способность ткани абсорбировать жидкость.

Далее, хотя целью исследования было определить специфическое воздействие сальника, помещенного непосредственно в поврежденный спинной мозг, конечный анализ включил в себя также исходы нескольких пациентов, чей сальниковый трансплантат не был физически присоединен к спинному мозгу или был удален хирургическим путем до анализа. Другими словами, они изначально заложили данные, которые не могут быть использованы для достижения заявленных целей исследования, и, таким образом, исказили полученные результаты.

В 2005 году, Голдсмит и коллеги сообщили об использовании сальникового/коллагенового моста для восстановления функций у молодой женщины из Германии, получившей травму 3,5 годами ранее во время катания на лыжах. На ее снимках МРТ после травмы отображен почти полный физиологический перерыв на уровне Т6-7. Три с половиной года после травмы ей была сделана операция, в которой рубцовая ткань, теперь заполнявшая четырехсантиметровый провал в спинном мозге, была заменена сальниково-коллагеновым мостом. После удаления рубцовой ткани, 4-5 см³  коллагена, биодеградируемого полимера, затвердевающего при температуре тела, поместили на место отсутствующего спинного мозга, и после отвердевания, к коллагеновому мосту была подшита сальниковая ножка.

Через несколько лет после операции пациентка начала курс активной физической реабилитации в Нейроинституте под управлением Арни Фонсека, соавтора (описание приводится в разделе реабилитации). После операции, она восстановила значительную часть функций ниже места повреждения, включая некоторую способность передвигаться.

В статье приводится несколько снимков МРТ, сделанных сразу после повреждения и после создания сальниково-коллагенового моста, а также через 1, 2, 3, 4, 5 и 6 лет после операции. Находки на последовательно сделанных снимках МРТ свидетельствуют о продолжающемся развитии аксональной структуры, связывающей проксимальный и дистальный концы спинного мозга.

В 2007 году Голдсмит предположил, что острая фаза травмы может быть оптимальным периодом для имплантации сальниковой ножки на место повреждения. Как отмечалось выше, значительная способность сальника к абсорбции жидкости потенциально может снизить неврологическое повреждение, связанное с отеком мозга при острой травме. Жидкость, которая накапливается в поврежденном спинном мозге, способствует развитию рубца, что приводит к ограничению близлежащих капилляров, и к ишемии, предотвращающей дальнейшее выздоровление (т.е. нарушение кровообращения). Способность сальника к абсорбции отечной жидкости снизит уровень фибриногенов, протеинов, из которых генерируется фибрин, формирующий сгустки крови, что приведет к сокращению формирования рубцовой ткани. Хотя после травмы на спинном мозге, как правило, производится декомпрессионная операция для удаления фрагментов тканей и костей, однако, данная процедура не всегда ослабляет давление под мембраной спинного мозга, связанное с отеком. Голдсмит предлагает надсечь мембрану во время оперативной декомпрессии, чтобы облегчить давление, после чего наложить сальниковую ножку, поглощающую жидкость, поверх открывшегося спинного мозга.

Dr. Himanshu Bansal

Д-р Химаншу Бансал (Индия) и коллеги использовали идеи Голдсмита по транспозиции сальника в своем постоянно пополняющемся инструментарии по лечению острой ТСМ. А именно, они помещали сальниковую ножку, абсорбирующую жидкость, поверх открытого спинного мозга отдельных пациентов с травмой на грудном уровне. Поскольку при этих травмах спинной мозг был иссечен, в отличие от контузии,  декомпрессия не требовалась.

Признавая, что оценить улучшения, наступившие в результате вмешательства в острой стадии травмы затруднительно, Бансал пытается оценить эффективность сравнивая пролеченных пациентов с теми, у кого схожее повреждение и кто не получал лечения. Он также планирует выполнить различные тесты в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами, включая оценку неврологического статуса, МРТ и электрофизиологические исследования нервной проводимости.

Бансал планирует произвести подобные операции по транспозиции сальника большему числу пациентов в будущем. Время проведения процедур будет зависеть от природы травмы, согласно МРТ: 1) контузия, 2) менее 50% спинного мозга иссечено, 3) более 50%, но не весь спинной мозг иссечен, и 4) полный физиологический перерыв спинного мозга.

Например, в случае контузии (ушиба) спинного мозга, он предполагает провести декомпрессию и транспозицию сальника сразу после травмы; при иссечениях он предполагает подождать несколько недель.

Omental Transplantation:

TOP