Translated by Dr. Yousef Krakrah

تحويل وزرع الكيس التربي

د. هاري جولدسميث (رينو نافادا) كان الرائد في عمليات تحويل الكيس التربي لعدة اعتلالات في جهاز الاعصاب المركزي . عمله حفز آخرين عده والذين عالجوا حتى الآن الآلاف من من المرضى مع اصابات النخاع الشوكي  وامراض عصبيه اخرى كالسكته المخيه, الشلل المخي, مرض الزهيمر, والباركينسون. قبول هذه العمليه نمى في ارجاء عده في انحاء العالم, مثلا في الصين دوله التي العديد من الافراد خاضوا فيها عمليات الكيس التربي الجراحيه لاستعادة الوظيفه.

 وظيفة الكيس التربي: الكيس التربي هو نسيج شحمي غني بالاوعيه الدمويه, والذي يقارب ال 40 سم طولا و 25 سم عرضا, والذي يتدلى كالمريله فوق الامعاء ومنطقة البطن السفلى. مع ان الكيس التربي كان يعد نسيج خامل غير فعال ثكل الوظيفه البيولوجيه, فان هذه الايام العلماء يكتشفون انه نسيج مثير وفعال  وان العديد من الابحاث تؤيد قدرته العلاجيه. - 

·         التموين الدموي: الكيس الترابي يمتلك عوامل وعائية المنشاء والتي تحفز نمو اوعيه دمويه جديده الى اي نسيج الذي يتم وضعه بالمقربه منه جراحيا, بما فيه الدماغ والنخاع الشوكي.  

·         الجهاز الليمفاوي:  الكيس التربي غني بالاوعيه الليمفاويه وانسجه حاسمه  في ازالة النفايات الاستقلابيه  (metabolic) والسوائل الفائضه, تدمير المواد السامه ومحاربة الامراض. 

·         الجهاز المناعي: اماكن تربيه والتي تدعى " بقع حليبيه" والتي بمستطاعها انتاج خلايا مناعيه متخصصه والتي تسهل الشفاء. مثال على ذلك, البعض يؤمن ان هجرة الخلايا التربيه المناعيه بامكانها المساعده في تصليح اصابات النخاع الشوكي. 

·         امتصاص الودمه:  للجهاز الليمفاوي التابع للكيس التربي سعه هائله لامتصاص سوائل الودمه, بضمنها تلك التي ترافق ورم النخاع الشوكي. 

·         مصدر للمواد البيولوجيه: الكيس التربي هو مصدر غني للمواد البيولوجيه التي تعزز نمو الانسجه بضمنها عوامل اوعية المنشئ, نواقل عصبيه, عوامل تنميه عصبيه وعوامل المتعلقه بعمليات التهابيه ومناعيه. 

·         خلايا جذعيه: الدلائل تقترح ان الانسجه التربيه تحتوي على خلايا جذعيه – خلايا تربيه عظيمة القدره والتي بمستطاعها التحول الى متعددة الاصناف. مثال, د. ايجناكيو جارسيا جومز (مدريد, اسبانيا) وزملاء قاموا باظهار وجود الخلايا الجذعيه في الكيس التربي البشري. هذه الخلايا اظهرت انه بمستطاعتها انتاج عوامل نمو رئيسيه التي تحفز التوعيه الدمويه عند زرعها. 

في عمليه والتي تدوم سته ساعات, يقوم الجراحون بالشق الى داخل التجويف الباطني للوصول الى الى الكيس التربي, والذي عتدها يتم عزله برفق من الامعاء الغليظه والمعده بطريقه التي تضمن بقاء الدوره الدمويه واللمفاويه. بعدها يتم تخييطه جراحيا لتشكيل عنيق – قطعه من نسيج متصل بطول كاف مع دوره سليمه للوصول الى منطقة الاصابه, مثل وشاح مربع الشكل الذي يتم قصه لتشكيل ربطة عنق طويله. العنيق التربي عندها يتم يتم تسريبه في نفق تحت الجلد, ووضعه فوق النخاع المكشوف وتخييطه الى الاطراف المقطوعه من غشاء الجافيه (dura mater) المحيطه للنخاع. 

لان تشكيل عنيق من الكيس التربي قد يكون معقد, بعض الجراحين يستعملون اسلوب بديل, والذي فيه قطعه حره من الكيس التربي يتم وضعها جراحيا فوق النخاع الشوكي المصاب وتوصيلها الى مصادرالدوره الدمويه المحيطه. مع انه يتم المحافظه على الدوره الدمويه, فبسبب ان الطعم (graft) يتم فصله عن الجهاز الليمفاوي التابع للكيس التربي فان هذه القدره لامتصاص السوائل مزاله. 

جولدسميث يقدر ان تقريبا %40 من من المرضى مع اصابات النخاع الشوكي والذين تم علاجهم مع جراحة الكيس التربي استطاعوا استعادة بعض من الوظيفه, جراحون صينيون قدموا تقرير مع نسبة تحسن اعلى. 

النقد: اتضح في دراسه من عام 1996 والتي زودت دلائل لفصل عملية تحويل الكيس التربي كعلاج حيوي لاصابات النخاع الشوكي. في هذه الدراسه, 11 مريضا مع اصابات النخاع الشوكي تم فحصهم سنه بعد عملية الكيس التربي. النتائج كانت غير حاسمه, بعض من الافراد تحسنوا بينما آخرين لم. بسبب ارتباط هذه النتائج الغامضه مع عوارض جانبيه, الباحثون توصلوا الى انه "لا يوجد اي مبرر لمتابعة اختبارات سريريه لهذه العمليه". 

مع ذلك, عاجلا بعد هذا التقد قام جولدسميث بالرد عليه. بالتحديد, لاحظ جولدسميث ان الباحثون استعملوا طريقتين جراحيتين مختلقتين, والذي بشكل تلقائي اربك الدراسه. خلال نصف المده الزمنيه استعملوا طريقة القطعه التربيه الحره بدل من العنيق التربي الموصول كما هو مقرر في اهدافهم, وبهذا اساروا فائدة النسيج المفيده في القدره على  امتصاص السوائل . 

بالاضافه الى ذلك, مع ان هدف الدراسه كان تحديد تاثير معين للكيس التربي الموضوع على النخاع الشوكي المصاب, التحاليل النهائيه تضمنت نتائج لعدة مرضى والذين تبين فيهم ان الكيس التربي لم يكن موصول او تم ازالته جراحيا قبل التحاليل. بمعنى آخر, قاموا بضم نتائج والتي غير قابله للاستعمال لاهداف الدراسه  المقرره, ولذلك, شوهوا بشكل عظيم النتائج التي تم تقريرها. 

الكولاجين /الكيس التربي دراسة حاله. في عام 2005,  جولد سميث وزملاء قاموا بتقديم تقرير عن استعمال جسرا من الكولاجين والكيس التربي لمساعدة اعادة الوظيفه لامرأه المانيه صغيرة السن والتي عانت من شلل سفلي 3½ سنين من قبل جراء حادث تزلج. نتائج ال MRI من بعد الحادث اسفرت عن قطع شبه الكامل للنخاع الشوكي في منطقة الصدر مستوى T6-7 . ثلاث سنين ونصف بعد الحادث, خضعت لعمليه جراحيه  والتي فيها تم استبدال انسجة الندبه التي ملأت فجوه بحجم 4 سم بجسر من الكولاجين والكيس التربي. بعد ازالة انسجة الندبه, تم نقل 4-5 سم³ من الكولاجين , والذي هو بوليمر تقيض الذي يتصلب في درجة حرارة الجسم, الى هذه الفجوه, عنيق من الكيس التربي تم تخييطه فوق الجسرالكولاجين. 

بضع سنوات بعد العمليه الجراحيه, بدأت المريضه عمليات تأهيل جسمانيه عنيفه في معهد عصبي (فونيكس, اريزونا) الذي يتم ادارته على يد آرني فونسيكا, والذي هو مؤلف مشارك ايضا. منذ العمليه, استعادت المريضه وظيفه في مستويات تحت مستوى الاصابه, بضمنها القدره التنقليه. 

المقال يتضمن سلسله من صور الMRI  التي تم اخذها حالا بعد الاصابه وبعد بناء الجسر المؤلف من الكولاجين والكيس التربي وعند 1,2,3,4,5 و 6 سنوات بعد العمليه. هذه الصور متعاقبه الزمن تظهر تطور جاري لمبنى المحوار العصبي الذي يصل طرفي النخاع الشوكي الاقرب والابعد مع بعضهم. 

عمليات مقترحه لاصابات النخاع الشوكي الحاده. في عام 2007, جولد سميث اقترح ان المرحله الحاده للاصابه قد تكون المده الزمنيه الامثل لوضع العنيق التربي فوق منطقة الاصابه. كما تم ملاحظته اعلاه, القدره العظيمه للكيس التربي لامتصاص السوائل قد تكون بمقدرتها تخفيض الضرر العصبي المرافق لتورم النخاع الشوكي عند وقت الاصابه. السوائل المتجمعه عند النخاع المصاب تشجع من تطور الندبه, والتي تؤدي الى انقباض الشعيرات الدمويه المتواجده على مقربه من الاصابه والتي بالمقابل تؤدي الى اقفار (ischemia)  المناهض للشفاء (اي يقوم بالمساومه على تدفق الدم). بالتحديد, امتصاص الكيس التربي للودمه قد يخفض مستوى الفيبرينوجين (fibrenogen), بروتين الذي منه يتم انتاج بروتين تخثر الدم فيبرين (fibrin), والذي نتيجه الى ذلك يقلل من انتاج انسجة الندبه. مع انه عادة يتم ازالة الضغط عن النخاع الشوكي جراحيا ونزع انسجه وشظايا عظميه مرتطمه بالنخاع الشوكي فان هذه العمليه ليست بالضروره ان تزيل الورم المتعلق بالضغط من تحت غشاء النخاع الشوكي. عند وقت ازالة الضغط جراحيا , جولدسميث يقترح ان الشق الذي يتم صنعه في الغشاء النخاعي لازالة الضغط يتم متابعته بوضع عنيق تربي لامتصاص السوائل فوق النخاع الشوكي المكشوف عنه. 

زرع الكيس التربي: العديد من الآخرين استعملوا عملية زرع الكيس التربي وليس التحويل, بضمنهم كاو (ذكر اعلاه) ود. هيرناندو رافائل ( نيو ميكسيكو, المكسيك) . طعوم رافائل والتي هي قطعه من الكيس التربي الغير متصله الذي يتم وضعها فوق النخاع المصاب والذي يقوم بياصاله مع المصادر الدمويه المحيطه. لقد تم تقريره ان قام بمعلاجه 232 مريضا مع اصابات نخاع شوكيه رضيه مع هذه الوسيله. وهو يدعي ان 43 بالمئه تحسنوا من ناحيه عصبيه, بضمنهم 43 مريضا الذين يمشون مع او بدون معدات تقويم العظام . عمليات مشابهه لزرع الكيس التربي تم تقريرها من موسكو على يد د.جورج ستيفانوف.

TOP