1) Dr. Giorgio Brunelli
(Italy)
2) Dr. Shaocheng Zhang
(China)
3) Dr. A Livshits
(Russia & Israel)
4) Drs. Chuan-Guo Xiao & Kenneth
Peters (China & USA)
5) Dr. Marc Tadie
(France)
6) Dr. Carl-Axel Carlsson
(Sweden)
7) Dr. Hiroyasu Makino
(Japan)
8) Dr. L. W. Freeman
(USA)
9) Dr. A.
Chiasserini (France)
10) Drs. Charles Frazier &
Charles Mills (USA)
11) Dr. Basil Kilvington
(Australia)
El desviamiento itinerario de
nervios-periférico representa un procedimiento quirúrgico que tiene el
potencial documentado considerable para restaurar la función
significativa después de SCI. A menudo con este procedimiento, nervios
periféricos (es decir, esos en la periferia de la médula espinal y el
cerebro) procediendo de la cuerda, encima del sitio lesionado, son
cambiados quirúrgicamente y son conectados a ésos debajo del sitio
lesionado. Esto restablece una conexión neuronal funcional del cerebro
al músculo previamente inactivo o sistemas sensorios.
A pesar de la terminología neura
anatómica que intimida, el cambio itinerario de nervio periférico es
conceptualmente relativamente fácil de entender. Por ejemplo, visualice
una casa que ha perdido la electricidad en el dormitorio de atrás (es
decir, el área debajo de la herida) debido a que se quemo el cable
eléctrico magistral (es decir la herida de la médula espinal). En vez de
arreglar el cable magistral, usted desconecta el cable que alimenta la
televisión de la sala (es decir, un nervio de la región de la costilla o
de la muñeca), conecta quizás una extensión eléctrica, lo empaca por las
paredes, y lo entrelaza directamente al alambrado del dormitorio,
rodeando la sección dañada del cable magistral. Asombrosamente, como
discutido abajo, éstas cirugías de función-restauración han existido en
alguna forma por casi un siglo - pero relacionado al zafacón terapéutico
recientemente.
1)
Dr. Giorgio Brunelli (Brescia,
Italy) Ha cambiado la ruta de nervios periféricos quirúrgicamente para
evitar el sitio lesionado, restableciendo una conexión neuronal
funcional del cerebro a áreas previamente inactivas del cuerpo. Por
ejemplo, él ha restaurado alguna función re direccionara al nervio ulnar
de la muñeca y conectándolo a nervios que controlan fusión de la pierna
debajo del sitio lesionado. Después de este procedimiento, un paciente
con corte transverso completo de su médula espinal pudo pararse y andar
distancias cortas. En otro procedimiento llevó a cabo en una mujer con
transección torácica completa, el nervio de perineal (un nervio a la
pierna) fue utilizado como un puente directamente por encima de la
lesión en la médula espinal hacia los nervios de los músculos del glúteo
y cuadriceps. Después de dos años, ella era capaz de andar 30-40 metros
con un andador.
Porque el segundo
procedimiento representa una conexión directa del nervio periférico a la
médula espinal, esto desafió las creencias tradicionales en cómo las
neuronas controlan la función de músculo. Específicamente, las neuronas
motrices superiores (nervios dentro de la médula espinal) y las neuronas
motrices inferiores (nervios que salen la medula para conectar los
músculos) utilizando neurotransmisores diferentes. De ahí, teóricamente,
el músculo no se debe provocar debido a la incompatibilidad del
neurotransmisor. Sin embargo, Brunelli ha mostrado recientemente que los
músculos en objetivo se reprograman genéticamente, produciendo
receptores que son sensibles a los neurotransmisores liberados por las
neuronas motrices superiores que han crecido a los músculos por el
puente de nervios periféricos.
2)
Dr. Shaocheng Zhang (Shanghai, China),
Por una variedad de permutaciones procesales, ha restaurado nervios
periféricos para recuperar su función en ciento de pacientes. La función
restaurada depende de las funciones específicas de los nervios en mira (por
ejemplo, la función de músculo de pierna, el control de vesícula e
intestinos, la sensación, etc). Por ejemplo, el nervio re dirigido
podría estar conectado a un nervio que controla el orine, o podría estar
conectado al nervio que contro
la
los músculos superiores de la pierna. Muchas de estas permutaciones
existen. Zhang comúnmente re dirige uno de los nervios intercostales que
viene de la médula espinal, alrededor de cada costilla, al esternón. Si
el nervio intercostal no alcanza hasta pasar la lesión, un segmento del
nervio sural es conectado al nervio intercostal.
Si el sitio de lesión está
encima del área torácica donde los nervios intercostales se originan,
otros nervios periféricos se pueden escoger. Por ejemplo, en varios
casos, Zhang ha re dirigido el nervio ulnar.
Además de los nervios
intercostales y ulnar, las opciones de nervio periférico pueden
restaurar la función desde otros niveles de lesión. Por ejemplo, en
heridas de alto nivel, nervios periféricos funcionales encima del sitio
lesionado (por ejemplo, ramas cervicales de nervio plexo que se originan
en las regiones cervicales más altas) puede ser conectado a nervios
disfuncionales cercanos debajo del sitio lesionado (por ejemplo, nervios
braquiales de plexo que se originan en las regiones cervicales más bajas),
restaurando potencialmente la habilidad respiratoria a un tetraplégico
quien dependía previamente del ventilador.
Zhang et al ha informado los
resultados de 23 pacientes que tuvieron un nervio intercostal
quirúrgicamente re dirigido a raíces de nervio debajo del sitio
lesionado. Específicamente, dos a cuatro nervios intercostales fueron
transferidos al canal vertebral por un túnel de sub. Muscular y
conectados a raíces de nervios lumbares. Si el nervio intercostal
escogido era de longitud insuficiente de alcanzar la región lumbar
específica, un segmento de nervio sural fue conectado. Los 23 pacientes
incluyeron 19 varones y 4 hembras, recorriendo entre los 19 a 45, fueron
traumática mente lesionada entre los niveles torácicos desde la T9-12, y
habían sostenido sus lesiones 6 a 30 meses antes de la cirugía. De los
23 pacientes, 18 recobraron alguna función ambulatoria y eran capaces de
andar con muletas u otra tecnología de asistencia.
Zhang y colegas han utilizado
también un puente de nervio de intercostal-sural para restaurar alguna
funcion vesículas e intestinal. Específicamente, dos nervios
intercostales encima del sitio lesionado fueron transferidos al canal
vertebral por un túnel submuscular. Un segmento del nervio sural fue
suturado a los nervios intercostales y entonces a las raíces del nervio
S2-4. De los 30 pacientes estudiados, 19 eran masculinos y 11 femenino,
las edades recorrieron de 19 a 46, y 17 y 13 traumática mente lesionados
en el T9-11 y el nivel T12-L2, respectivamente. La función significativa
de los intestinos y de la vejiga se restauró en la mayoría de los
pacientes.
Varias cirugías de redirección
de nervios hechas por Zhang se enlistan abajo. Aunque la terminología de
neura-anatómica pueda ser intimidar, el concepto fundamental es
teóricamente sencillo: un nervio que funciona encima del sitio lesionado
es cambiado itinerario y es conectado a un nervio afectado-paralizado.
Lesiones C1-4:
A) El
nervio accesorio que surge de un nervio craneal es conectado al nervio
phrenico parálisis-afectado, restaurando alguna respiración.
B)
Las ramas cervicales faciales de nervio es conectado al nervio phrenico
parálisis-afectado, restaurando alguna respiración.
Lesiones C5-8:
A) El
nervio accesorio es conectado al nervio musculocutaneous, restaurando
alguna función del bíceps.
B)
Para restaurar alguna función de mano, el nervio accesorio es conectado
al nervio del medio parálisis-afectado, y una rama cervical del nervio
plexo todavía-funcionando es conectada a una rama del plexo braquial
parálisis-afectada.
C)
Otra restauración de la función de la mano, una conexión se hace entre
un nervio pectoral debajo del sitio lesionado al ulnar
parálisis-afectado y a nervios radiales.
Lesiones T2-7:
A) El
nervio funcional ulnar en el brazo es cambiado itinerario debajo del
sitio lesionado a los nervios femorales y de ilioinguinal
parálisis-afectado, restaurando alguna ambulación y sensación al área
pélvica.
B) El
nervio ulnar del brazo es conectado al femoral y a nervios obturadores
parálisis-afectado, restaurando alguna función muscular de la pierna.
Lesiones T8-11:
A)
Nervios intercostales asociados con las costillas son cambiados
itinerario y son conectados al femoral cutáneo y a nervios
ilioinguinales parálisis-afectado, restaurando alguna sensación de la
pierna y sexual.
B)
Nervios intercostales son cambiados itinerario y son conectados a raíces
del nervio lumbar parálisis-afectadas, restaurando alguna habilidad de
caminar.
C)
Nervios intercostales son cambiados itinerario y son conectados a raíces
del nervio sacras parálisis-afectados, restaurando alguna función
intestinal y de la vejiga.
Lesiones a la Cauda Equina:
A)
Nervios Intercostales son cambiados itinerario y son conectados al
nervio pudendo parálisis-afectado, restaurando alguna función intestinal
y de la vejiga.
B)
Todavía-Funcionando nervios glúteos son conectados cerca del, nervio
pudenda parálisis-afectado, restaurando alguna función intestinal y de
la vejiga.
C) El
nervio de saphenous de la pierna es conectado al nervio tibial,
restaurando alguna sensación al pie.
D) El
nervio sural de la pierna es conectado al nervio tibial, restaurando
alguna sensación a la región de la planta del pie y dedos.
3)
Dr. A Livshits Et al (Moscú, Rusia)
ha conectado nervios intercostales encima del sitio lesionado a raíces
de nervio, debajo del sitio lesionado, en 11 pacientes con lesiones
completas a la L1. 
Todos
pacientes eran masculinos, recorriendo entre 18-47 años de edad, y sus
heridas fueron sostenidas 1-4 años antes de la cirugía. Específicamente,
nervios intercostales de la oncena y la duodécima costilla se
transfirieron por un canal vertebral creado bajo los músculos espinales
profundos. Estos nervios entonces se conectaron de punta a punta a
raíces de los nervios S2-3 que se habían cortado en su porción próxima.
Varias evaluaciones de la
función de la vejiga se llevaron a cabo 10-12 meses después de la
cirugía, incluyendo la capacidad de la vejiga, el volumen de la orina,
la orina residual, el tono del detrusor, la presión de eliminación, y la
fuerza de la contracción del detursor. La restauración del reflejo de
micción ocurrió en todos los pacientes.
4)
Dr. Chuan-Guo Xiao y colegas (China
& EEUU) han redirigido nervios debajo del sitio lesionado, restaurando
la capacidad del paciente para controlar micción por estímulo de piel.
En
estos procedimientos, la raíz ventral de nervio a nivel lumbar L5 es
conectada generalmente al nivel sacra S3 (o S2) raíz ventral de nervio.
(Las raíces ventrales y dorsales contienen nervios que salen y entran la
médula espinal, respectivamente). Después del procedimiento de redirigir,
rasgar, de apretar
suavemente, o el electro-estímulo de la piel asociada con el dermatomo
L5, una respuesta inválida sea iniciada. Básicamente, estas acciones
provocan una señal sensorial que entra la cuerda a través de la raíz
dorsal L5, en cambio, estimulando nervios que dejan la cuerda por las
raíces ventral L5 ahora conectado a la raíz del nervio que controla la
vesícula, S3-ventral. Proporcionado que esta área de desvío se encuentra
ilesa, el procedimiento es propio de todos
los niveles de lesiones. Porque este procedimiento no restaura sensación
de la vejiga, los pacientes necesitan iniciar conscientemente los
procedimientos que provocan para la micción.
En 2003, Xiao informó los
resultados de un tratamiento de 15 pacientes con lesiones completas,
ASIA-A con este procedimiento. Las lesiones recorrieron desde la
cervical C4 hasta la torácica T12; es decir, todo fue bien encima del
área del desvío de nervio. El tiempo entre la lesión y la cirugía
promedio 6,8 años, y el seguimiento promedio fue de tres años. De los 15
pacientes, 10 recuperaron las funciones de almacenamiento y vacio de
la vejiga comenzado aproximadamente un año después la cirugía (el tiempo
para regenerar neuronas en el sitio lesionado), la orina residual
disminuyó de 332 a 31 mililitros, y las infecciones del tracto urinario
llegaron a ser insignificantes. Además, dos pacientes se recuperaron
parcialmente. Ellos requirieron estímulo eléctrico para iniciar la orina,
y, aunque la orina residual disminuyó, todavía retuvieron más de 100
mililitros. De los tres pacientes restantes, uno se dejo de seguir, y
los otros dos no acumularon beneficios, aparentemente debido a las
pobres conexiones del desvío de nervios.
Antes de la cirugía, seis de
los 12 pacientes que recuperaron finalmente control de vejiga tenían
elevados niveles de creatina en suero, un indicador de problemas de
riñón. Un año y medio después del procedimiento, sus niveles de creatina
se normalizaron. Además, los pacientes que recobraron control de vejiga
también recobrado el control de los intestinos.
En una actualización anunciada
en un foro de SCI en el 2010, Xiao indicó que desde el 2000 él y sus
socios han tratado cumulativamente a 350 + pacientes con SCI y 1.500 +
pacientes con espina bífida (defecto de nacimiento que tiene como
resultado una médula espinal desarrollada de forma incompleta). La tasa
general de éxito excedió 80%. Además, a la restauración de función de
vejiga e intestinos, él notó que 20-25% de los pacientes recobraba
alguna funcionar sexual. Cree que esta mejora sexual es principalmente
debido al aumento general del estado físico de los pacientes después de
que la función de la vejiga e intestinos haya sido normalizada. Para
difundir aún más sus procedimientos de función-restauración, Xiao ha
empezado a entrenar a neurocirujanos en varias localidades de
Norteamérica y Europa.
Drs. Kenneth Peters y
Ananias Diokno (EEUU) han iniciado un
estudio que evalúa los procedimientos referidos por el Dr. Xiao. El
estudio de Peters alistó 12 sujetos con o SCI o espina bífidas, otra vez,
un defecto del nacimiento que tiene como resultado una médula espinal
desarrollada de forma incompleta. Porque los nervios a nivel lumbar
debajo del sitio lesionado son redirigidos a un nivel aún más bajo
nervios sacros (vea arriba), los sujetos del estudio con SCI serán
requeridos a 1) tener lesiones encima del nivel L1 (es decir, lesiones
torácicas o cervicales) y 2) poseer lesiones completas de ASIA-A (vea
apéndice). La función de la vejiga, el resultado primario, será evaluar
seis meses y un año después que el nervio sea redirigido. Los resultados
secundarios incluyen función de los intestinos, la calidad de la vida,
las actividades de vida cotidiana, y funcionar sexual. Los resultados
preliminares indican que la función de vejiga e intestinos fue mejorada
en la mayoría de los sujetos.
5)
Dr. Marc Tadie y colegas (Le Kremlin
Bicetre Cedex, Francia) han cambiado itinerario raíces lumbares de
nervio de debajo del sitio lesionado a la médula espinal encima del
sitio lesionado, creando una senda neuronal funcional del cerebro a
músculos de la pierna afectados-paralizados.
Este
cambio itinerario se emprendió en un hombre que sostuvo una lesión
clínicamente completa a la T9 a los 52 años, tres años antes en un
accidente automovilístico.
Específicamente, tres 6-cm. de
largo, autologous (es decir, del paciente) los segmentos de nervio se
implantaron en cada lado de la cuerda a nivel de la T7-8 justamente
encima de la lesión. Los segmentos se metieron 5 mm en la cuerda para
permitir contacto con las neuronas motrices del cuerno ventral pero con
cuidado para evitar lesiones a la senda principal de neuronas
ascendentes y descendentes. Los segmentos se suturaron y fueron pegados
a la médula espinal. Los fines opuestos fueron suturados a la L2-4
raíces de nervio ventral (es decir, conteniendo las neuronas motrices
que salen la cuerda), que se había separado del punto en el que ellos
salían de la medula.
Ocho meses después de la
cirugía, el paciente era capaz de iniciar alguna contracción del aductor
y de los cuadriceps, músculos en la pierna. Esta habilidad fue
confirmada por varias evaluaciones electrofisiológicas.
6)
Drs. Carl-Axel Carlsson y
Torsten Sundin (Göteborg & Lund, Suecia) redirigieron raíces de nervio
torácicas encima del sitio lesionado a nervios sacras debajo de la
lesión en dos hombres con heridas a la L1. Los pacientes, de edad 23 y
43, tuvieron lesiones agudas de accidentes 10 y 14 días más temprano.
Específicamente, las raíces de nervio de la T12 fueron conectadas a las
raíces ventral y dorsal S2 y S3 las que fueron cortadas lo más cerca
posible de la cuerda. Este cambio itinerario creó teóricamente una
conexión funcional entre el cerebro y la vejiga.
Aproximadamente un año más
tarde, ambos pacientes, "podían sentir las ganas de eliminar, podían
iniciar la micción voluntariamente, y podían vaciar las vejiga
satisfactoriamente." En un paciente, alguna función psicógena y función
eréctil táctil se recobraron. Desemejante a los procedimientos de
redirección previamente discutido, la recuperación funcional observada
ocurrió en una fase del poste-lesión donde alguna recuperación no es
rara.
En un estudio temprano,
Carlsson y Sundin restauraron la función de la vejiga en una niña de
cuatro años con paraplejia debido a un myelomeningocele lumbar-plano (es
decir, un defecto del nacimiento de la espina bífida en el que la cuerda
y las membranas se sobresalen en la espalda). El myelomeningocele se
extirpó quirúrgicamente de forma en la que ninguna conexión neuronal
quedara entre la cuerda por encima de la lesión y las raíces de nervio
debajo de la lesión. Un par de raíces de nervios ventral de la T10 o T11
fueron cortadas cerca del lugar de salida en la materia dura y donde se
conectan de punta a punta a las raíces ventral S1 y S2. Ocho-meses más
tarde, la niña era capaz de orinar voluntariamente.
7)
Dr. Hiroyasu Makino (Japón): Basado
en las técnicas operativas del el Dr. Freeman discutido abajo, por
ejemplo, Makino dirigió nervios intercostales sueltos encima del sitio
lesionado a áreas debajo de la lesión en ocho pacientes con heridas
parapléjicas sostenidas por lo menos un año antes de la cirugía. En
cuatro pacientes, un par de nervios intercostales de la T10 o T11 se
introdujeron en el cono medular (es decir, en la punta cónica de la
médula espinal) y otro par se conectó a raíces de nervio L4. En cuatro
otros pacientes, dos pares de nervios intercostales fueron conectados a
la L3 y a raíces del nervio L4.
El período de seguimiento para
valorar la mejora funcional del paciente se limitó relativamente. Como
resultado, sólo un paciente, que había sostenido una herida a la L1-L2
13 meses antes de la cirugía, demostró mejora significativa, incluyendo
la habilidad de andar con la ayuda de las paralelas.
8)
Dr. L. W. Freeman (Indiana, EEUU):
Retrocediendo aún más a los1951, Freeman conectó nervios intercostales
encima del sitio lesionado a raíces de nervio sacras debajo de la lesión.
Este procedimiento quirúrgico se llevó a cabo en un hombre de 33 años de
edad con lesiones a nivel de la T8-9 de un disparo de balas por la
policía cinco meses más temprano. A cambio de ofrecerse para este
procedimiento experimental, él fue otorgado la amnistía.
Específicamente, reteniendo
sus conexiones centrales a la médula espinal, los nervios intercostales
octavo y décimo fueron liberados lateralmente y seccionados. Los nervios
fueron dirigidos por el canal espinal y conectados a cualquier de los
terminales de las raíces sacras en servicio o implantados al cono
medular.
Aunque el paciente relacionara
un nuevo fenómeno en sus piernas y su vejiga con el procedimiento, él
murió cuatro meses después. Después de la autopsia, el análisis
histológico indicó la continuidad del axon del nervio intercostal a las
raíces sacras y a la médula espinal.
9)
Dr. A. Chiasserini
(Francia), aún más temprano, conecto intercostales funcionales a los
nervios de la cauda equina en cuatro hombres parapléjicos de lesiones
traumáticas. Las edades de los pacientes recorrieron desde los 21-29, y
el tiempo en que sucedió la lesión desde 1-15 meses. Procesal mente, dos
nervios intercostales (otra vez, los nervios que dirigen de la médula
espinal alrededor de cada costilla al esternón) fueron diseccionados y
conectados a raizal de los nervios de la cauda equina (raíces
descendiendo de la parte más baja de la cuerda). Aunque un paciente se
muriera poste de la operación de edema pulmonar, los otros tres
recobraron la función de la vejiga.
10)
Drs. Charles Frazier & Charles Mills
(Pennsylvania, EEUU): Aunque tendamos de pensar en la creación nueva de
función-restauración, las conexiones neuronales al frente del
conocimiento, asombrosamente, tales conexiones fueron utilizadas casi
hace uno siglo para restaurar la función de la vejiga en un hombre de 27
años de edad. El paciente sostuvo una herida a la L2 cuando un depósito
de gasolina estalló cerca de él. Aunque él recobrara alguna función con
el tiempo, su "vejiga continuaba paralizada," y él tuvo la "incontinencia
absoluta". 
Otra vez, una conexión
neuronal funcional fue hecha encima de la lesión a las raíces de nervio
paralizado debajo de la lesión. Específicamente, ocho meses después de
la herida, el paciente fue sometido a cirugía en la que el nervio
funcional L1 encima de la lesión 1) "fuese dividido extra durar mente en
su salida desde el canal espinal y traído hasta la bolsa de durar" y 2)
entonces suturado de punta a punta a raíces de nervio de la S3 y S4.
Ocho meses después de la operación, el paciente recobró algún control de
la vejiga.
11)
Dr. Basil Kilvington (Melbourne,
Australia): En 1906, Kilvington procuró restaurar la función de la
vejiga en tres perros conectando sus raíces de nervio sacras y lumbares.
Basado en estos experimentos e investigaciones utilizando cadáveres, él
procuró esta cirugía de paso en un hombre de 40 años de edad, quién
habían sostenido una lesión desde la T11-12 seis años antes al caer se
de un árbol. Diez días después de realizar una laminectomia en un
paciente, Kilvington entró otra vez para conectar las raíces de nervio;
desgraciadamente debido a la formación densa de la cicatriz procediendo
la cirugía inicial, él no pudo continuar.
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