Translated by Dr. Yousef Krakrah

Sponsor: Institute of Spinal Cord Injury, Iceland

1) Dr. Giorgio Brunelli (Italy)

2) Dr. Shaocheng Zhang (China)

3) Dr. A Livshits (Russia & Israel)

4) Dr. Chuan-Guo Xiao (China)

5) Dr. Marc Tadie (France)

6) Dr. Carl-Axel Carlsson (Sweden)

7) Dr. Hiroyasu Makino (Japan)

8) Dr. L. W. Freeman (USA)

9) Dr. A. Chiasserini (France)

10) Drs. Charles Frazier & Charles Mills (USA)

11) Dr. Basil Kilvington (Australia)

 انتاج توصيلات فعاله جديده من الاعصاب المحيطيه

1) د. جيورجيو برونيلي:  (بريسيا, ايطاليا) قام باعادة مسار اعصاب محيطيه جراحيا, لتتجاوز منطقة الاصابه, وتجديد اتصال فعال للاعصاب من الدماغ وحتى المناطق الساكنه سابقا في الجسم. مثال على ذلك, استطاع استعادة بعض من الوظيفه, عن طريق اعادة توجيه العصب الزندي (ulnar n.) في الرسغ وتوصيله الى اعصاب التي تتحكم في بعض من وظيفة الرجل تحت من منطقة الاصابه. بعد هذه العمليه , استطاع المريض والذي عانى من قطع كامل للنخاع الشوكي من الوقوف وحتى المشي لمسافه قصيره. في عمليه اخرى والتي تمت على امرأه مع قطع كامل للنخاع الشوكي في منطقة الصدر, تم استعمال العصب الشظوي (peroneal الموجود في الرجل) كجسر مباشر من النخاع الشوكي ما فوق الاصابه وحتى الاعصاب التابعه للعضلات الآلويه (gluteus) والرباعية الروؤس الفخذيه (quadriceps). بعد سنتين, كان باستطاعتها المشي لمسافه 30-40 متر بمساعدة الركائز. 

لان العمليه الثانيه تمثل اتصال مباشر للاعصاب المحيطيه مع النخاع الشوكي, فانها تحدت المعتقدات التقليديه حول تحكم الاعصاب بوظيفة العضلات. بالتحديد, العصبونات الحركيه العليا (upper motor neuron) والتي تتواجد داخل النخاع الشوكي والعصبونات الحركيه السفلى (اعصاب التي تخرج من النخاع وتتصل بالعضله) واستعمالها لناقلات عصبيه مختلفه. لهذا, نظريا, ليس بالمستطاع تحفيز العضله وذلك لعدم توافق الناقلات العصبيه. بالرغم من ذلك, برونلي قام مؤخرا في اظهار ان العضلات يتم اعادة برمجتها وراثيا. والتي تنتج مستقبلات والتي تتجاوب مع الناقلات التي تفرز من العصبونات الحركيه العليا والتي نمت الى العضلات من خلال الجسر العصبي المحيطي. 

 2) د. شاو شنج زانج (شانجهاي, الصين) عبر العديد من العمليات, قام باعادة توجيه الاعصاب المحيطيه لاعادة الوظيفه في المئات من المرضى. الوظيفه المستعاده تتعلق بالوظيفه المخصصه التي تخدمها الاعصاب المستهدفه (اي, وظيفة عضلات الرجل,التحكم بالمثانه  والامعاء, الاحساس والخ) . مثلا, الاعصاب الموجهه قد يتم توصيلها الى اعصاب والتي تتحكم بالتبويل, او يستطاع توصيلها الى اعصاب والتي تتحكم بالعضلات العليا للرجل. الكثير من عمليات التوجيه متواجده. زانج عادة يستعمل الاعصاب الوربيه (intercostals) والتي تؤدي من النخاع الشوكي حول كل ضلع وحتى عظمة القص (sternum). اذا لم يكن العصب الوربي بالطول الكافي للوصول الى العصب المستهدف من تحت منطقة الاصابه, فان مقطع من العصب الربلي (sural) يتم توصيله للعصب الوربي. 

اذا كانت الاصابه فوق منطقة الصدر مكان منشأ الاعصاب الوربيه, فان اعصاب محيطيه آخره يتم اختيارها. مثال, في عدة حالات قام زانج باعادة توجيه العصب الزندي. 

بالاضافه الى الاعصاب الوربيه والعصب الزندي, الخيارات العديده لاعادة توجيه الاعصاب المحيطيه باستطاعتها اعادة الوظيفه لمستويات اخرى من الاصابات. مثال, في اصابات من مستوا عال, اعصاب محيطيه فعاله فوق منطقة الاصابه (مثال, تفرعات عصب الضفيره الرقبيه تنشأ من مناطق رقبيه اعلى) بالمستطاع توصيلها الى اعصاب متواجده بالقرب والتي بغير فعاله من تحت منطقة الاصابه ( مثال, اعصاب الضفيره العضديه (brachial) المتواجده من تحت مستوى الرقبه), وبذلك اعادة القدره غلى التنفس الى مريض بالشلل الرباعي والذي كان متعلق بجهاز التهويه. 

زانج وآخرين قدموا تقرير عن 23 مريضا والذي تم تغيير مسار العصب الوربي جراحيا الى جذور اعصاب ما تحت موقع الاصابه. بالاخص, اثنان الى اربعة اعصاب تم نقلهم الى قناة العمود الفقري عبر نفق تحت عضلي وتوصيلهم الى جذور الاعصاب القطنيه (lumbar). اذا كان العصب الوربي بطول غير كاف للوصول الى منطقه قطنيه معينه, فان مقطع من العصب الربلي تم ايصاله. ال23 مريضا تضمنوا 19 رجلا و 4 نساء, تراوحت اعمارهم من 19 سنه وحتى ال45 سنه,  والذين اصيبوا اصابات رضحيه بين المستويات الصدريه T9-12 , وقد قاسوا اصاباتهم 6 الى 30 شهرا قبل العمليه. من ال23 مريضا, 18 استعادوا بعض من الوظيفه التنقليه والقدره على المشي مع العكائز او تكنولوجيا مسانده آخره.  

زانج وزملاء استعملوا ايضا عصب وربي-ربلي كجسر لاستعادة بعض من وظيفة المثانه والامعاء. بالاخص, عصبين وربيين فوق موقع الاصابه تم نقلهم الى القناه الفقريه عبر قناه تحت عضليه. مقطع من العصب الربلي تم تخييطه الى الاعصب الوربيه وبعد ذلك الى جذور العصب S2-4 . من ال30 مريضا الذين تم دراستهم, 19 كانوا ذكور و11 اناث, الاعمار تراوحت بين ال19 وال46, و17و13 قاسوا اصابات رضحيه في مستويات T9-11  و T12-L2 على التوالي. استعاده جديره لوظيفة المثانه والامعاء تم تحقيقها في معظم المرضى. 

عمليات زانج الجراحيه لاعادة توجيه الاعصاب مدرجه تحتاه. مع ان المصطلحات العصبيه التشريحيه قد تكون مرعبه, فان المبدأ نظريا سهل: العصب الفعال فوق منطقة الاصابه يتم اعادة توجيهه وتوصيله الى عصب المصاب بالشلل. 

اصابات C1-4: 

1) العصب الاضافي (accessory n.) والذي ينشأ من العصب القحفي (cranial n.) يتم توصيله الى العصب الحجابي (phrenic n.) المصاب بالشلل لاعادة بعض من وظيفة التنفس. 

2) تفرعات العصب الوجهي (facial n.)  الرقبيه توصل الى العصب الحجابي المشلول لاستعادة بعض من وظيفة التنفس. 

اصابات C5-8: 

1) العصب الاضافي يوصل الى العصب العضلي الجلدي (musculocutaneous n.) , لاستعادة بعض من وظيفة العضله ذات الرأسين .

2) لاستعادة بعض من وظيفة اليد, العصب الاضافي يوصل الى العصب المتوسط (median n.) المشلول, وفرع من عصب الضفيره الرقبيه والتي ما زالت تعمل توصل الى فرع الضفيره العضديه المصابه بالشلل. 

3) مره اخرى لاستعادة الوظيفه في اليد, وصله يتم عملها بين العصب الصدري (prctoral n.) من تحت مكان الاصابه و العصب االزندي او العصب الكعبري (radial nerve) المشلول. 

اصابات T2-7:

1) عصب الذراع الزندي الفعال يتم اعادة توجيهه الى ما تحت منطقة الاصابه الى العصب الفخذي والعصب الحرقفي الاربي (ilioinguinal nerve) , لاستعادة بعض الوظيفه التنقليه والاحساس في منطقة الحوض. 

2) عصب الذراع الزندي يتم توصيله الى العصب الفخذي والعصب السدادي (obturator), لاستعادة بعض من وظيفة الرجل. 

اصابات T8-11:

1) الاعصاب الوربيه المرافقه للاضلاع يتم اعادة توجيهها وتوصيلها الى العصب الفخذي الجلدي والعصب الحرقفي الاربي المشلوله, لاستعادة بعض الوظيفه في الرجل والوظيفه الجنسيه.  

2) الاعصاب الوربيه يتم اعادة توجيهها وتوصيلها الى جذور الاعصاب القطنيه لاستعادة بعض القدره على المشي. 

3) الاعصاب الوربيه يتم اعادة توجيهها وتوصيلها الى جذور الاعصاب العجزيه المشلوله, لاستعادة بعض الوظيفه في المثانه والامعاء. 

اصابات اعصاب ذيل الحصان (Cauda Equina): 

1) الاعصاب الوربيه يعاد توجيهها وتوصيلها الى الى العصب الفرجي المشلول (pudendal nerve) لاستعادة بعض الوظيفه في المثانه والامعاء. 

2) الاعصاب اللآلويه والتي ما زالت تعمل توصل الى الاعصاب الفرجيه المشلوله والتي بمقربه لاستعادة بعض الوظيفه في المثانه والامعاء. 

3) العصب الصافن (saphenous n.) التابع للرجل يتم توصيله الى العصب الظنبوبي (tibial) لاستعادة بعض الاحساس في الرجل.

4) عصب الرجل الربلي يتم توصيله للعصب الظنبوبي لاستعادة بعض الاحساس في النواحي الاخمصيه للرجل واصبع الرجل. 

3) د. أ ليفشيتس وآخرين (موسكو, روسيا) قاموا بتوصيل الاعصاب الوربيه فوق منطقة الاصابه الى جذور اعصاب ما تحت منطقة الاصابه ل11 مريضا مع اصابات L1 كامله. كل المرضى كانوا نساء , والتي تراوحت اعمارهن من 18 وحتى ال47 عاما, والآتي قاسوا اصاباتهن 1-4 سنين ما قبل العمليه. بالتحديد, الاعصاب الوربيه من الاضلاع 11 و 12 تم نقلهم عبر قناه الفقريه والتي تم تشكيلها تحت العضلات  الشوكيه العميقه (spinal muscle). هذه الاعصاب عندها تم توصيلها من طرف الى طرف مع جذور اعصاب S2-3 والتي قطعوا في طرفهم القريب. 

العديد من تقييمات وظيفة المثانه تم اجرائها 10-12 شهرا بعد العمليه, بما فيها سعة المثانه, حجم البول, البول التمالي residual)), انقباض عضلة النافصه, ضغط التبويل, وقوة تقلص عضلة النافصه. استعادة منعكس التبويل حدث في كل المرضى. 

4) د. تشوان جو كسياو: وزملاء (وهان, الصين, نيويورك الولايات المتحده) قاموا باعادة توجيه اعصاب من تحت منطقة الاصابه , لاعادة القدره للمريض التحكم  بالبول عن طريق تحفيز الجلد.  كما هو مفسر ادناه, جذور الاعصاب الاماميه القطنيه في مستوى L5 عادة يتم توصيلها مع جذور الاعصاب الاماميه العجزيه في مستوى S3 او (S2) (جذور الاعصاب الاماميه والخلفيه تخرج وتدخل النخاع الشوكي على التوالي). بعد اعادة التوجيه,  خدش, قرص خفيف, او التحفيز الكهربائي للجلد التابع لقطاع الجلد L5, بمستطاعه بدء عملية بالتبويل. اساسا, هذه الاحداث تثير اشارات حسيه والتي تدخل النخاع الشوكي عن طريق الجذور الخلفيه لL5, وبالمقابل تحفز اعصاب التي تخرج من النخاع الشوكي من خلال الجذور الاماميه ل L5  والتي الان متصله بالجذور الاماميه للاعصاب S3 والتي تتحكم بالمثانه. بشرط ان منطقة اعادة توجيه الاعصاب غير مصابه, هذه العمليه ملائمه لاصابات في كل المستويات . لان هذه العمليه لا تعيد الاحساس للمثانه, على المرضى ان يبدأوا باثارة عمليات للتبويل شعوريا. 

في عام 2003, كسياو قام بتقديم تقرير عن  نتائج علاج 15 مريضا مع اصابات كامله, من درجة ASIA-A مع هذه العمليه. الاصابات تراوحت بين الC4و T12 , اي بمعنى آخر, كل الاصابات كانت فوق منطقة اعادة توجيه الاعصاب. الوقت بين الاصابه والعمليه كان بمعدل 6.8 سنوات, ومعدل فترة المتابعه من بعد كانت 3 سنوات. من ال15 مريضا, 10 استعادوا قدرة المثانه على التخزين والتفريغ بعد سنه من العمليه (الوقت المتطلب لخلايا الاعصاب للتجدد والوصول الى المنطقه المستهدفه), البول التمالي انخفض من 332 الى 31 ملم, وعدوى مسالك البول كادت ان تكون معدومه. بالاضافه, مريضين تعافوا جزئيا, والذين احتاجوا التحفيز الكهربائي لبدء التبويل, ومع ان البول التمالي انخفض فانه ما زال اكثر من 100 ملم. من ثلاثة المرضى المتبقين, واحد فقد للمتابعه, واثنين لم تجرى اي فوائد, كما يظهر بسبب توصيلات الاعصاب الضعيفه. 

قبل العمليه, 6 من ال12 مريضا والذين استعادوا اخيرا القدره على التحكم  بالمثانه كان عندهم مستوى الكريئاتنين عال , والذي يمثل مشاكل بالكليه. سنه ونصف بعد العمليه, رجعت مستويات الكريئاتننين لمستوياتها الطبيعيه. بالاضافه, المرضى الين استعادوا القدره على التحكم بالمثانه استعادوا ايضا القدره على التحكم  بالامعاء. بشكل اجماعي, 81 من 92 مريضا والذين تم معالجتهم استعادوا وظيفة المثاته سنه بعد العمليه. 

5) د. مارك تادي وزملاء ( ل-كريملين بيستري سيدكس, فرنسا) قاموا باعادة توجيه جذور الاعصاب القطنيه من اسفل منطقة الاصابه الى فوق منطقة الاصابه, وصنع مسار عصبي فعال من الدماغ والى عضلات الرجل المشلوله. هذه العمليه تمت في رجل والذي عانى من اصابه سريريه كامله في مستوى T9 وهو في ال52 من العمر وذلك 3 سنين سابقا في حادث طرق. 

بالتحديد,  تم زرع ثلاثة مقاطع عصبيه ذاتيه ( اي تم اخذها من المريض نفسه), والتي تبلغ من الطول 6 سم في كلا جهتي النخاع الشوكي في مستوياتT7  الى T8  مباشرة فوق مكان الاصابه. المقاطع تم ادخالها 5 ملم الى داخل النخاع  للسماح لها  بالتماس مع اعصاب القرن الحركي الامامي ولكن بأخذ الحذر وتجنب اصابة المسارات الصاعده والنازله الرئيسيه . هذه المقاطع تم تخييطها وتلصيقها للنخاع الشوكي. الاطراف المقابله تم تخييطها الى الجذور الاعصاب الاماميه ل L2-4 ( اي تحتوي على خلايا عصبيه حركيه والتي تخرج من النخاع), والتي تم فصلها من نقطة خروجها من النخاع. 

ثمانية اشهر بعد العمليه, المريض كان باستطاعته اجراء بعض التقلص  في عضلات المقربه (adductor m.) والعضله الرباعيه الفخذيه. هذه القدره تم اثباتها عن طريق تقييمات الكتروفيزيولزجيه متعدده. 

6) د. كارل اكسل كارلسون  و د. تورستن ساندين (جوتيبوج و لوند, السويد) قاموا باعادة توجيه جذور الاعصاب الصدريه فوق منطقة الاصابه الى الاعصاب العجزيه ادنى منطقة الاصابه , في رجلين مع اصابات L1. اعمار المرضى كانت 23 و 43 والذين اصيبوا باصابات حاده جراء حوادث 10 و 14 يوما من قبل. بالتحديد,  جذور اعصاب T12 تم توصيلها الى جذور اعصاب S2 و S3 الاماميه والخلفيه التم تم قطعها اكثر ما يمكن بقرب النخاع. هذه العمليه نظريا خلقت اتصال فعال بين الدماغ والمثانه. 

ما يقارب السنه لاحقا, كلا المرضى, "استطاعوا الاحساس بضرورة التبويل, استطاعوا البدء بعملية التبويل, وتفريغ مثانتهم بشكل مرضي " في احدى المرضى تم استعادة بعض من وظيفة الانتصاب النفسيه والحسيه . بخلاف ما تم مناقشته سابقا عن عمليات اعادة توجيه الاعصاب, فان المعافاه الوظيفيه حدثت خلال الفتره بعد الاصابه والذي عادة  المعافاه خلال هذه الفتره غير شائعه. 

في بداية الدراسه. كارلسون و ساندين قاموا باستعادة وظيفة المثانه في طفله البالغه من العمر 4 سنوات مع شلل رباعي جراء قيله نخاعيه سحانيه ((myelomeningocele في المنطقه القطنيه ( اي عاهه والتي جرائها يخرج النخاع وغشائه من الظهر). تم استئصال العاهه جراحيا بطريقه التي لم تبقي اي اتصال عصبي بين النخاع ما فوق ال الآفه وذجور الاعصاب من تحتها. زوج من جذور الاعصاب الاماميه  من T10 و T11 تم قطعها بمقربه من نقطة خروجها من الام الجافيه الدماغيه (dura mater)  وتوصيلها طرف لطرف من الجذور الاماميه لS1 والS2 . بعد ثمانية اشهر من العمليه كان بمستطاع الطفله التبويل اراديا. 

7) د. هيروياسو ماكينو (اليابان): بالتأسس على التقنيات العمليه لعمليات د. فريمان الجراحيه والتي سيتم مناقشتها ادناه, ماكينو وآخرين  وجهوا الاعصاب الوربيه المحرره اعلى منطقة الاصابه الى مناطق ما تحت منطقة الاصابه في ثمانية مرضى مع اصابات شلل سفلي والتي قاسوها سنه واحده على الاقل ما قبل العمليه. في اربعة مرضى, زوج واحد من الاعصاب الوربيه T10  او T11 تم ادخالها الى المخروط النخاعي (conus medullaris اي, طرف النخاع الشوكي المخروط) وزوج آخر تم تم توصيله الى جذور الاعصاب L4. في اربعة مرضى آخرين, زوجين من الاعصاب الوربيه, تم توصيلها الى جذور الاعصاب L3 و L4. 

فترة المتابعه لتقييم التحسن في وظيفة المريض كانت محدوده نسبيا. نتيجه لذلك, المريض الوحيد, الي عانى من اصابه في L1-L2 13 شهرا قبل العمليه, اظهر تحسنات جديره , بضمنها, القدره على المشي بمساعدة العواءق المتوازيه. 

8) د. ل. و. فريمان  (انجيانا, الولايات المتحده): اذا نعود بالزمن الى 1951, فريمان قام بتوصيل الاعصاب الوربيه فوق منطقة الاصابه الى جذور الاعصاب العجزيه ادنى منطقة الاصابه في عمليه جراحيه والتي تمت في ذكر البالغ من العمر 33 سنه والذي اصيب بمقربه من منطقة T8-T9 جراء عيارات ناريه من الشرطه خمسة اشهر ما قبل العمليه. بالمقابل لهذا التطوع لهذه العمليه التجريبيه, منح العفو. 

بالتحديد تم تحرير الاعصاب الوربيه 8 و 10 وتشريحها مع ابقاء اتصالاتها المركزيه للنخاع الشوكي. الاعصاب تم توجيهها عبر قناة النخاع الشوكي وتوصيلها الى الاطراف البعيده لعدد من الاعصاب العجزيه او زرعها الى داخل النخاع المخروطي. 

مع ان المريض انتسب الى  ظاهره جديده في رجليه والمثانه جراء العمليه فانه قد مات بعد اربعة اشهر. بعد التشريح, التحاليل الهيستولوجيه اشارت على التواصل المستمر بين محاور الاعصاب الوربيه وكلا الجذور العجزيه و النخاع الشوكي. 

9) د. ا. تشياسيريني (فرنسا) , حتى من قبل, قام بتوصيل اعصاب وربيه فعاله الى اعصاب ذيل الحصان  في اربعة مرضى مع شلل سفلي من اصابات رضيه.  اعمار المرضى تراوحت بين ال 21 وال 29 سنه. والمده بين الاصابه والعمليه تراوحت بين 1 وال 15 شهرا. عمليا, زوج من الاعصاب الوربيه ( مره اخرى اعصاب التي تؤدي من النخاع الشوكي وحتى عظمة القص). تم تشريح اخراجها وتوصيلها الى جذور اعصاب  ذيل الحصان  (الجذور التي تنزل من النخاع السفلي). مع ان واحد من المرضى توفي عقب ودمه رؤيه (pulmonary edema)   , المرضى الثلاثه الآخرين استعادوا الوظيفه في المثانه.  

10) د. تشارلز فرازير و وتشارلز ميلز (بينيسيلفانيا , الولايات المتحده) : مع اننا نميل الى التفكر ان التوصيل العصبي لاستعادة الوظيفه هو في قمة المعرفه,  هذا النوع من التوصيل قد تم استعماله ما يقارب القرن من قبل في رجل البالغ 27 سنه من العمر وذلك لاستعادة الوظيفه بالمثانه. المريض عانى من اصابه في الL2 جراء انفجار خزان وقود والذي كان على مقربه منه. مع انه استعاد بعض الوظيفه مع الزمن, فان مثانته بقيت مشلوله وبقي يعاني من سلس (incontinence) مطلق 

مره اخرى, توصيل عصبي فعال تم صنعه من فوق منطقة الاصابه وحتى جذور الاعصاب من تحت منطقة الاصابه . بااتحديد , ثمانية اشهر بعد الاصابه,  خضع المريض للعمليه والتي فيها اعصاب فعاله من فوق منطقة الاصابه 1) تم تقسيمها من خارج الجافيه ونقطة خروجها من القناه الفقريه وجلبها الى داخل ال كيس الجافيه  و2) وعندها تخييط اطرافها الى اطراف جذور اعصاب S3 و .S4  ثمانية اشهر بعد العمليه المريض استعاد بعض الوظيفه في المثانه. 

11) د. باسل كيلفينجتون (ميلبورن, اوستراليا) في عم 1996, قام كيلفينجتون بمحاولة استعادة وظيفة المثانه في ثلاثة كلاب عن طريق توصيل الاعصاب القطنيه والعجزيه.  بالتأسس على هذه التجارب والابحاث على الجثث, قام بمحاولة هذه العمليه لاانتقاليه في رجل البالغ من العمر 40 عاما, الذي لمدة 6 سنوات عانى من اصابه في T11و T12 جراء سقوط من شجره, عشرة ايام بعد استئصال الصفيحه الفقريه للمريض.  قام كيلفنجتون من الدخول مره اخرى  لتوصيل جذور الاعصاب . لسوء الحظ,  بسبب الندبه الكثيفه التي تشكلت جراء العمليات السابقه لم يستطع الاستمرار. 

TOP