Introduction
Sildenafil (Viagra®)
Vardenafil (Levitra)
Tadalafil (Cialis®)
Intracavernosal
Injection
Intraurethral
Suppository
Topical Agents
Vacuum Devices
Implants
Una
consecuencia común de la lesión del cordón espinal es la
disfunción sexual (por sus siglas en ingles ED), Esta condición ha sido
definida por los Institutos Nacionales de la Salud como la inhabilidad
de obtener o mantener una erección para alcanzar una actividad sexual
satisfactoria. Debido a que la lesión del cordón espinal afecta de
manera desproporcionada a hombres jóvenes, la restauración de la función
sexual es muy importante, muchas veces citada como más importante que el
caminar. Varios enfoques de efectividad variada han sido utilizados
para tratar la disfunción eréctil asociada con las lesiones del cordón
espinal, incluyendo agentes tópicos e intra- uretrales, inyecciones en
el pene, aparatos de aspiración
tumescentes, implantes de
pene, estimuladores del sacro y medicación oral.
Erecciones de reflejo y
erecciones psicogénicas: Debido a que la
biología en lo referente a la función eréctil es compleja, una discusión
profunda en este foro no es posible. Básicamente existen dos tipos de
erecciones: la de reflejo (producida por el tacto) y la psicogénica
(inducida mentalmente). Cada tipo es controlado por nervios diferentes y
factores neuro-fisiológicos y son afectados de manera diferente por el
grado de la lesión.
La habilidad de generar
erecciones de reflejo depende de la preservación de los circuitos
neuronales en la vértebra sacra S2-4 en el segmento del cordón espinal.
De manera que aunque existe menos parálisis en la parte sacra en
comparación con una lesión localizada más arriba, el potencial de la
erección de reflejo resultará más comprometido. En contraste, el
circuito neuronal requerido no se daña en lesiones mas arriba del
sacro, conservando así las erecciones de reflejo.
Las erecciones psicogénicas (por
ejemplo la estimulación visual, la estimulación verbal, las memorias
sexuales, los perfumes de seducción, la música provocativa, etc.) se
llevan a cabo en parte por medio de las regiones toráxico 10 a la lumbar
L-2 en la región espinal. Los individuos con las lesiones mencionadas
arriba han perdido la capacidad de generar erecciones psicogénicas, pero
mantienen la capacidad de las erecciones de reflejo.
Esta situación es confundida con
lesiones incompletas en las que algunas neuronas que controlan la
función todavía atraviesan el lugar de la lesión, aun en las lesiones
que han sido diagnosticadas clínicamente como completas.
Erección Fisiológica: Una
erección se realiza cuando regiones cilíndricas en forma de esponja que
rodean al pene se llenan con sangre. La tumescencia del pene es iniciada
por ramas nerviosas que producen un neurotransmisor vital llamado oxido
nítrico, lo cual a su vez, provoca que las arterias del pene se dilaten,
llenando el tejido mencionado anteriormente como esponja, con sangre.
Este proceso es mediado por medio de la producción de la molécula
mensajera oxido nítrico llamada cGMP (por sus siglas en ingles cyclic
guanosine monophosphate). Esta molécula es especialmente importante
porque las medicinas parecidas al Viagra, inhiben la degradación
encimática, permitiendo que se acumule, y a su vez, promover la
erección. Así que hablando de esta manera, es como el deshabilitar los
frenos en un automóvil que utiliza cGMP como gasolina.
Sildenafil
(Viagra®): El desarrollo de
medicinas orales populares a lo largo de la década pasada como el Viagra
ha influenciado de gran manera como son tratados los casos de disfunción
eréctil en la condiciones relacionadas con las lesiones del cordón
espinal. Como fue
mencionado anteriormente, el Viagra inhibe la degradación de la molécula
cGMP, de manera que cambia el balance fisiológico hacia un mantenimiento
de la erección. 
Frecuentemente
patrocinado por las compañías farmacéuticas, los estudios han
documentado los siguientes beneficios en los pacientes con lesiones del
cordón espinal:
1) Maytom (de Gran Bretaña)
llevó a cabo un estudio piloto dividido en dos partes en hombres con
disfunción eréctil como resultado de lesiones del cordón espinal. En la
parte número 1, 27 sujetos (de edades fluctuantes entre 18 y 55 con un
rango de lesiones de al menos un año antes del accidente) recibieron ya
sea Viagra o un placebo. Después de un periodo de tres días para hacer
que la medicina salga de su sistema, los tratamientos fueron revertidos.
Sesenta y cinco por ciento tuvieron erecciones lo suficientemente
vigorosas para la penetración después de tomar la medicina en
comparación con solo 8% de los que tomaron el placebo. En la parte 2,
los sujetos fueron escogidos arbitrariamente para recibir ya sea Viagra
o placebo en un periodo de 28 días. Basado en cuestionarios, 75% y 8% de
los pacientes tratados con Viagra y con placebo respectivamente
indicaron que pudieron mejorar sus erecciones. El estudio concluyó que
el Viagra “es una medicina efectiva y bien tolerada para el tratamiento
de disfunción eréctil en los pacientes que sufren de lesiones del cordón
espinal.
2) En un estudio similar de más
alta escala, Giuliano (de Francia) y sus colegas examinaron los efectos
del Viagra en 178 hombres con lesión del cordón espinal que sufrieron
una lesión a lo menos seis meses antes del período de reclutamiento para
el estudio. Los sujetos recibieron ya sea Viagra o placebo antes de la
actividad sexual por un período de 6 semanas. Después de un período de
dos semanas sin tomar la medicina, los tratamientos fueron revertidos.
Evaluados por cuestionarios para los pacientes y retroalimentación, 80%
reportó que Viagra mejoró el coito comparado con 10% de los que tomaron
el placebo. Los efectos secundarios más comunes fueron dolores de
cabeza, enrojecimiento de la cara y cuello e indigestión.
3) Schmid y sus colegas (en
Switzerland) estudiaron también los efectos del Viagra en 41 hombres con
lesión del cordón espinal. Noventa y tres por ciento respondieron de
manera positiva al Viagra, obteniendo una erección lo suficientemente
rígida para el coito. Cerca del 10% reportaron efectos secundarios como
dolor de cabeza o mareo.
4) Green y Martin (Atlanta, GA
Estados Unidos) estudiaron los efectos del Viagra en 40 hombres con
disfunción del cordón espinal (ambos con lesión del cordón espinal y
Esclerosis Múltiple). Después de dos años, la disfunción eréctil mejoró
de 4.9 a 7.8 en una escala de 1-10 y 90% obtuvieron erecciones lo
suficientemente sustanciales para el coito.
5) Ramos et al (en España)
estudió la eficacia y la seguridad en 170 hombres con lesiones del
cordón espinal. Estos sujetos fueron asesorados por medio de
cuestionarios y 88% de los sujetos y 85% de sus parejas reportaron
mejores erecciones como resultado del uso de la medicina, Los
investigadores concluyeron que Viagra es “medicina efectiva y bien
tolerada para el tratamiento de la disfunción eréctil causada por las
lesiones del cordón espinal sin importar la causa, el nivel neurológico,
el grado de ASIA y el periodo de tiempo transcurrido después de la
lesión.”
6) Uno de los efectos
secundarios del Viagra en hombres neurologicamente intactos es la
presión arterial baja. Debido a que los individuos que padecen lesiones
de alto nivel son propensos a desarrollar presión arterial baja, Ethan y
sus colegas, (en Manitoba Canada) estudiaron los efectos del Viagra en
la presión arterial en hombres con lesión del cordón espinal. Aunque la
presión arterial cambió muy poco en sujetos con lesiones toráxicos,
disminuyó considerablemente en aquellos con lesiones cervicales. Los
investigadores recomiendan que esta medicina sea utilizada con
precaución.
Vardenafil (Levitra):Levitra
se encuentra en la misma categoría que el Viagra y promueve el potencial
eréctil por medio de mecanismos fisiológicos similares.
En un estudio extensivo de
carácter multi-céntrico, Giuliano et al (de Francia) evaluó la
efectividad y tolerabilidad de Levitra en 418 hombres con lesión del
cordón espinal que habían sufrido lesiones al menos 6 meses antes de su
empezar el estudio. Los sujetos fueron escogidos arbitrariamente para
recibir ya sea Levitra o un placebo inactivo. La función eréctil fue
medida por medio de cuestionarios y preguntas diarias en lo concerniente
a la penetración, el mantenimiento de la erección hasta terminar el
coito y la eyaculación.
Todas estas medidas mejoraron en
el grupo tratado con Levitra relacionado con el placebo. Los efectos
secundarios mas frecuentemente reportados incluyeron dolor de cabeza,
enrojecimiento de la piel, congestión nasal, y dolor de estomago. Los
investigadores concluyeron que Levitra “mejoró de manera significativa
la función eréctil y eyaculatoria y fue generalmente bien tolerada en
hombres con disfunción eréctil causada por lesión del cordón espinal.”
En otro estudio, Kimoto y sus
colegas (de Japon) trataron a 32 hombres con lesión del cordón espinal
con varias dosis de Levitra. Los investigadores concluyeron que la
medicina “fue bien tolerada y mejoró la función eréctil en pacientes con
lesión del cordón espinal.” Aunque no se reportaron efectos secundarios
serios, 22% de los pacientes reportaron efectos ligeros y pasajeros como
calor corporal y dolor de cabeza.
Tadalafil (Cialis®):
Cialis es otra medicina oral que trabaja en forma similar al Viagra o
Levitra. Sin embargo, a diferencia de otras medicinas, cuya efectividad
es limitada a aproximadamente 4 horas, la duración larga de Cialis
desarrolla el potencial eréctil por arriba de 36 horas.
En el vigésimo primer congreso
de la Asociación Europea de Urología (2006), Giuliano (Francia) y sus
asociados reportaron los resultados de un estudio que comparaba la
función eréctil, medida por un número de parámetros, en 186 sujetos con
lesión del cordón espinal, con ya sea varias dosis de Cialis o control
de placebo. De estos individuos, 69% tuvieron lesiones completas; 84%
tuvieron lesiones toráxicos, lumbares o del sacro, y 69% tenían
disfunción eréctil que iba de moderada a severa.
Ochenta y cinco por ciento de
los sujetos tratados con Cialis reportaron mejores erecciones en
comparación con solo 19% de los sujetos tratados con placebo. Setenta y
cinco por ciento de los hombres tratados con Cialis fueron capaces de
penetrar a su pareja comparado con solo 11% antes del tratamiento.
Dolores de cabeza e infecciones de las vías urinarias fueron los efectos
secundarios mas comúnmente reportados.
Inyeccion
Intra-Cavernosa: La erección tumescente
ocurre cuando regiones que semejan a una esponja de forma cilíndrica en
cada lado anatómico (corpus cavernoso) y debajo del pene se agrandan con
sangre. Las inyecciones de ciertos agentes inyectados individualmente o
en combinación en una de las regiones cavernosas consistentemente
producen erecciones rígidas en hombres con lesión del cordón espinal en
lo relacionado con disfunción eréctil. Básicamente, estas sustancias
aumentan la erección promoviendo el flujo de sangre en el pene. Un
efecto secundario ocasional es el priapismo, que es una erección
prolongada y frecuentemente dolorosa, en la cual el pene no regresa a su
estado flácido a lo largo de aproximadamente 4 horas.
Alprostadil es idéntico al
fenómeno natural producido por la glándula prostática E1 (por sus siglas
en ingles PGE1). Aunque originalmente aislada de las secreciones de la
próstata (de ahí su relación con el nombre) las glándulas prostáticas
son encontradas en la mayoría de los tejidos, causando efectos
fisiológicos y hormonales. Las inyecciones de Alprstadil intra-cavernoso
son puestas a la venta con nombres diferentes, incluyendo Caverject ®
(www.caverjectimpulse.com) y Edex ® (www.edex.com). Otras sustancias
utilizadas para la disfunción eréctil relacionada con las lesiones del
cordón espinal incluyen papaverina, que es una opiata no narcótica;
phentolamine (por sus siglas en ingles), que es una medicina utilizada
para tratar tumores de las glándulas adrenales y atropina. Combinaciones
de estos productos se encuentran disponibles en farmacias, lo que
produce medicinas adaptadas a las necesidades del paciente, incluyendo
Bimx (papaverina y phentolamina), Trimx (combinación de Bimex y
Alprdastil), y Quadmix (Trimix y Atropina)
Varios estudios han evaluado el
uso de las inyecciones intra- cavernosas para tratar las condiciones
relaciones con la disfunción eréctil en las lesiones del cordón espinal,
incluyendo las siguientes:
Beretta et al (en Italia) trató
a 22 hombres con lesiones del cordón espinal utilizando inyecciones
intra-cavernosas de papaverina, de los cuales, 20 obtuvieron erecciones
del pene completas. Siete tuvieron erecciones que tuvieron una duración
de más de 300 minutos.
Sidy y sus colegas (en
Minnesota, Estados Unidos) trataron a 66 pacientes con lesiones del
cordón espinal con inyecciones intra-cavernosas con ya sea papaverina o
una combinación de papaverina y fentolamina. Todos los 52 pacientes que
completaron el protocolo “pudieron trascender el aspecto funcional de
las erecciones del pene”; cuatro de ellos sufrieron de priapismo y
requirieron tratamiento.
Earle at al (en Australia) trató
a 22 hombres con lesión del cordón espinal con varias agentes
intra-cavernosos incluyendo papaverina, papaverina plus (por sus siglas
en ingles) o alsprostadil. Diez y nueve respondieron a la terapia. Doce
de 14 participantes que participaron en una evaluación después del
tratamiento continuaron el uso periódico de la medicina y reportaron
satisfacción con su uso.
Kapoor y sus colegas trataron a
65 hombres con paraplejía y 36 con cuadriplejia con papaverina
intra-cavernosa. De estos, 989 tuvieron erecciones para penetración en
el coito y tres tuvieron erecciones prolongadas con duración de mas de 4
horas.
Hirsh et al (en Pennsylvania,
Estados Unidos) evaluaron el tratamiento con alprostadil intra-cavernoso
en 27 hombres con disfunción eréctil de neuropatía (14 con lesión del
cordón espinal). “Monitoreados cada 4 meses por un periodo de 28 meses
demostraron erecciones satisfactorias y rigidez y duración de la
erección.” No se observo priapismo.
Zaslau y sus colegas (en New
York, Estados Unidos) trataron a 28 hombres con inyecciones
intracavernosas que contenían una combinación de papaverina y
prostaglandina E1 (alprostadil). De aquellos que completaron el estudio,
85% indicaron que sus erecciones fueron buenas o excelentes, y 77%
fueron moderadas o quedaron muy satisfechos con los resultados. El
promedio de duración de la erección fue de 43 minutos.
Supositorio Intra-uretral:
La medicina Alprostadil también puede ser
administrada al insertar una bola pequeña medicada en la apertura
uretral (el pasaje que va desde la vesícula biliar hacia fuera donde
fluye la orina). Absorbido por el tejido uretral, la medicina pasa a
través de las inmediaciones del tejido eréctil. Este tratamiento de
disfunción eréctil es anunciado en el mercado por una compañía
farmacéutica llamada Vivus con el nombre MUSE, que es acrónimo de
“sistema medicado uretral para erecciones” (www.muserx.net).
Este método es menos invasor y
es considerado más fácil de usar por los cuadriplejicos que no pueden
tener la función de la mano para aplicarse las inyecciones
intra-cavernosas. Para mejorar la rigidez eréctil, ha sido usada con una
banda de constricción en la base del pene, lo cual también limita la
absorción de la medicina en el resto del cuerpo.
Los estudios sugieren que el
tratamiento es menos efectivo que las inyecciones, y que dosis altas de
la medicina pueden ser necesarias para adquirir suficiente tumescencia.
Por ejemplo, Bodner y sus colegas (en Ohio, Estados Unidos) evaluaron la
habilidad del MUSE para tratar pacientes con disfunción eréctil; sin
embargo, estos tuvieron erecciones menos rígidas en comparación con los
que usaron la terapia intra-cavernosa y reportaron generalmente menos
satisfacción.”
Agentes Tópicos:
Un número de agentes tópicos menos invasores, pero menos efectivos
aumentan el potencial eréctil. Por ejemplo, la medicina Topiglan, que es
untada en la punta del pene, contiene aprostadil junto con una sustancia
que ayuda a absorberla en la piel.
Goldstein y sus colegas
escogieron 60 hombres arbitrariamente con disfunción eréctil con un
rango de severo a moderado y les suministraron ya sea Topuglan o un
placebo. Cerca de 40% de aquellos que recibieron el placebo
desarrollaron erecciones lo suficientemente duras para el sexo vaginal
comparado con solo siete por ciento de los que fueron controlados.
Varios estudios han evaluado los
efectos de varios agentes tópicos para el tratamiento de la disfunción
eréctil en las lesiones del cordón espinal, incluyendo los siguientes:
Sonksen y Biering-Sorensen (de
Dinamarca) estudiaron los efectos de un emplaste de nitroglicerina para
la producción de la erección en 17 hombres con lesión del cordón
espinal. (la nitroglicerina actúa como un dilatador de los vasos
sanguíneos e incrementa la cantidad de sangre) Todos los hombres habían
respondido previamente a inyecciones papaverinas intracavernosas de
manera suficiente para la penetración vaginal. Se obtuvo una respuesta
positiva en 12 de los hombres. Cinco de ellos fueron capaces de producir
erecciones los suficientemente fuertes para la penetración vaginal en
sus casas y prefirieron el método al de las inyecciones intracavernosas.
Beretta et al (en Italia) examinó
las propiedades eréctiles es de la medicina minoxidal (por sus siglas en
ingles). Minoxidal es también un dilatador de vasos sanguíneos. Esta
sustancia tópica se aplicó en el pene de 15 hombres con lesión del
cordón espinal. De los cuatros que reportaron erecciones, tres
prefirieron continuar con este tratamiento en lugar de las inyecciones
intracavernosas.
Kim y McVary (de Illinois, USA)
evaluaron los efectos de la medicina tópica alprostadil (por sus siglas
en ingles) en la función eréctil de 10 hombres con lesión del cordón
espinal. El flujo de sangre en las arterias envueltas en la producción
de la erección en los tejidos cavernosos se incremento en 7 de de los 10
hombres.
En un estudio similar, Kim y sus
colegas (de Illinois, Estados Unidos) examinaron los efectos de la
sustancia tópica papaverina en 20 hombres con disfunción eréctil, de los
cuales 13 sufrían de lesiones del cordón espinal. Los investigadores
concluyeron que “la sustancia papaverina parece ser segura y bien
tolerada… e incrementa el flujo de sangre hacia el pene.” Ellos también
notaron que la aplicación de esta sustancia a los genitales resulto en
una absorción sistemática, y como resultado, tuvo potencialmente menos
efectos fisiológicos en otras partes del cuerpo.
Renganathan y sus colegas (en la
India) compararon la efectividad de las inyecciones intracavernosas de
papaverina con nitroglicerina con parches epidérmicos en el tratamiento
de la disfunción eréctil de 28 hombres con lesión del cordón espinal.
Noventa y tres por ciento de los sujetos que recibieron una inyección
intracavernosa de papaverina demostraron una respuesta eréctil completa
comparada con solo 61% de los que utilizaron la nitroglicerina
epidérmica.
Aparatos de Aspiración: Los
aparatos de aspiración han demostrado que es posible producir erecciones
en hombres con función eréctil con lesión del cordón espinal. Por medio
de estos aparatos, se coloca una bomba de aspiración de forma cilíndrica
en el pene. La aspiración de este aparato lleva sangre hacia el pene,
creando una erección. Una vez conseguida la erección, se coloca un
anillo de constricción temporalmente alrededor de la base del pene para
mantener la erección. Para hombres con poca coordinación en sus manos,
se utilizan aparatos operados con baterías. Esta es una opción
no-farmacéutica para la disfunción eréctil. Los aparatos de aspiración
han sido evaluados en los siguientes estudios enfocados en las lesiones
del cordón espinal:
Zazler y Katz (en Virginia, Estados
Unidos) examinaron la efectividad de los aparatos de aspiración en 20
hombres con lesiones que tenían un rango de lesiones cervicales C-4 a
lesiones lumbares L-2. La edad de los sujetos variaba de 21 a 65 anos
(con un promedio de 40 anos de edad), que habían sufrido la lesión por
al menos un ano, y habían tenido una pareja sexual estable. Los
pacientes fueron evaluados por medio de la implementación de
cuestionarios a los sujetos y a sus parejas y todos reportaron éxito en
la practica del coito vaginal después de haber usado el aparato al menos
20 veces. La mayoría indico que la calidad del coito fue buena o
excelente en comparación con sus relaciones previas al accidente. Los
investigadores concluyeron que el aparato “es efectivo seguro y funciona
como una alternativa no-invasiva para el manejo de la impotencia
secundaria a la lesión del cordón espinal.”
Heller et al (en Israel) estudió el
uso de dichos aparatos en 30 sujetos con impotencia crónica neurológica.
Después de entrenar en la clínica, 17 de los sujetos escogieron utilizar
el aparato en sus casas y 21 meses después, 50% lo siguieron utilizando.
La frecuencia del coito se incrementó de 0.3 a 1.5 veces por semana.
Denil y sus colegas (en Michigan,
Estados Unidos) evaluaron el potencial eréctil de los aparatos de
aspiración en 20 hombres con disfunción eréctil asociada con lesiones
del cordón espinal. Después de 3 meses, 93% y 83% de sus parejas
femeninas reportaron erecciones suficientemente rígidas para la
penetración vaginal (con una duración aproximada de 18 minutos). A los 6
meses, 41 y 45% de los hombres y las mujeres, respectivamente, quedaron
satisfechos con el aparato, reportando perdida de la rigidez temprana
como la queja más común. Aunque los efectos secundarios menores
ocurrieron frecuentemente, incluyendo manchas rojas en la piel, causadas
por la sangre que escurre por los vasos capilares y edema, ninguno de
ellos requirió tratamiento medico.
Implantes Peniles:
Implantes peniles inflables y maleables respectivamente han tenido una
larga historia de uso en el tratamiento de la disfunción eréctil en las
lesiones del cordón espinal. Un aparato semi- rígido de forma cilíndrica
es implantado en los tejidos eréctiles; este aparato se dobla hacia
afuera para tener sexo y hacia afuera del cuerpo para la culminación del
acto. Con aparato inflable de dos piezas, cilindros inflables son
conectados en una bomba circular en el escroto, lo que, al ser apretado,
manda fluido de la parte de atrás del cilindro a la parte media
produciendo así rigidez eréctil. Cuando la parte de en medio es doblada,
el fluido regresa a la base cilíndrica. Además de los cilindros y la
bomba del escroto, el aparato de tres piezas incluye una reserva de
fluido localizada atrás de los músculos estomacales.
En la Medicina del Cordón Espinal:
Principios y Practicas, Elliot (de British Colombia, en Canadá) dice lo
siguiente: “Hombres con lesiones del cordón espinal experimentan grados
de infección y erosión con estos aparatos en comparación con los
pacientes no-neurológicos…. Debido a que estos aparatos son colocados en
un tejido de esponja en los cuerpos del cuerpo cavernoso, mucho de este
tejido es permanentemente destruido. Esto excluye el uso de otras
técnicas de producción eréctil…..”
En un articulo de revision enfocado
en la disfunción eréctil de los pacientes con lesiones del cordón
espinal, Deforge y sus colegas (en Ontario Canada) han dicho que “Los
implantes peniles son muy satisfactorios para aquellos que no
desarrollan complicaciones, pero las complicaciones serias han sido
consistentes a un grado cerca del 10%. De manera que los pacientes a
los que se les ha removido un implante son propensos a dañar los tejidos
peniles que puede provocar que no tengan respuesta a las inyecciones
intracavernosas o a los aparatos de succión.”
En un estudio publicado
recientemente, Zerman et al (en Alemania) reportó los resultados de un
estudio en 245 hombres (197 de ellos con lesión del cordón espinal) con
impedimentos neurológicos con disfunción eréctil que han recibido
implantes entre 1980 y 1996. Cincuenta por ciento tuvieron implantes
parcialmente rígidos y el resto aparatos inflables. Los investigadores
concluyeron que “La implantación de prótesis peniles es un procedimiento
seguro para el tratamiento de la disfunción eréctil…. Para aquellos con
impedimentos neurológicos. Basado en los avances técnicos los índices de
complicaciones disminuyeron significantemente a través de los años.”
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