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Introduction
Sildenafil (Viagraฎ)
Vardenafil (Levitra)
Tadalafil (Cialisฎ)
Intracavernosal
Injection
Intraurethral
Suppository
Topical Agents
Vacuum Devices
Implants
SCI和男性性功能
SCI
所导致的一种常见后果是勃起机能障碍 (ED),
国家健康协会
(NIH)
将其定义为无法达到或者维持勃起状态以获得满意的性行为。由于
SCI
患者中年轻人所占的比例相对较大,
因此性功能的恢复往往是被优先考虑的,
甚至常常被列在行走之前。许多措施被用于改善
SCI 相关的
ED,
包括局部和尿道内用药、阴茎注射、真空膨胀设备、阴茎植入物、骶神经刺激器和口服药物。
反射与心因性勃起
由于勃起功能背后的生物作用相当复杂的,
因此无法对其进行深入的讨论。基本上有二种类型的勃起:
反射
(由接触生产)
和心因性
(由精神活动引起)。每种类型都是由不同的神经和神经生理学控制的,
并且也受到损伤水平的影响。
产生反射性勃起的能力取决于下方 S2-4
骶髓节段的神经丛是否完整。因此,
虽然骶神经的损伤导致的躯体麻痹要轻于高水平的损伤,
但是反射性勃起的能力却可能丧失较多。相反,
更高水平的损伤时骶神经丛是完整的,
因此也保留了反射性勃起的能力。
心因性勃起
(即通过视觉刺激、挑逗的谈话、幻想、性回忆、诱人的香水味、诱惑的音乐等等)
部分通过胸部
T-10 到腰部
L-2 的脊髓区域。因此,
在这一水平以上损伤的个体往往丧失了心因性勃起的能力,
但是反射性勃起还是存在的。相反,
骶髓损伤的患者虽然无法产生反射性勃起,
却拥有介导心因性勃起的完整神经通路。在 L2
至 S2
之间损伤的患者往往能够同时拥有两种勃起的能力。
在不完全损伤的患者往往很难分清这两种情况,
在这些患者中可能还有一些控制功能的神经元通过受伤的部位,
甚至在那些在临床上被认为是完全性损伤的患者也可能出现这些情况。
勃起生理
勃起时阴茎周围的海绵状体内充满了血液。阴茎的膨胀过程最初是由神经支释放神经递质一氧化氮,
进而引起阴茎动脉扩张,
使海绵状体内充满血液。一氧化氮刺激产生次级信使分子cGMP
(环状鸟苷酸磷酸盐),
后者介导了勃起的过程。这种分子特别重要的,
因为万艾可类的药物能够抑制酶对其的降解作用,
从而使这种小分子积累,
从而促进勃起。也就是说,
这些药物破坏了一辆以c
GMP
作为燃料的汽车的刹车。
昔多芬 (Viagraฎ万艾可)
在过去的十年里,
诸如 Viagra
这类广受欢迎的口服药物的发展在很大程度上改变了脊髓损伤性
ED 的治疗。如上所述,
Viagra 抑制
cGMP 的分解,
因此促进了勃起的维持。由药物赞助商出资的研究阐述了
Viagra 对于
SCI
患者的好处：
1) Dr. Murray Maytom (英国)等人在脊髓损伤性
ED
患者中实施了一项含有两部分的初期试验。在第一部分里,
27名受试者(年龄18-55,
受伤时间半年以上)接受了
Viagra 或安慰剂的治疗。再经过
3 天的清除期后,
两个治疗组交换治疗方案。药物治疗组中
65%
的患者达到了能够插入的勃起程度,
相比之下,
安慰剂组的这一比例仅为
8%。在为期
28 天的第二部分里，受试者随机接受
Viagra
或安慰剂的治疗。根据问卷调查,
产生勃起的患者在
Viagra 和安慰剂治疗组中分别为
75%
和8%,
这表明
Viagra
能够改善受试者的勃起功能。这项研究的结论认为
Viagra 是一种治疗脊髓损伤性
ED
的安全有效的口服药物。
2)
在一项更大型的相似研究中,
Dr. Francois Giuliano (法国)和同事验证了
Viagra 对于
178 名
SCI 患者的作用,
这些患者在进入研究时的受伤时间都在半年以上。受试者连续
6 周在性行为之前服用
Viagra 或安慰剂。再经过
2
周的药物清除期之后，更换治疗方案。根据问卷表和反馈来进行评估,
Viagra 治疗组中有
80%
的受试者声称性行为得到了改善,
而安慰剂组仅有
10%。最常见的副作用是头疼、面红和消化不良。
3) Dr. D. M. Schmid
和同事(瑞士)在
41 名
SCI 患者身上进行了一项关于
Viagra 效果的前瞻性研究。93%
的受试者声称
Viagra
产生了效果，使得阴茎勃起的坚硬程度能够满足性交的要求。大约
10%
报告有副作用,
包括头痛或眩晕。
4) Drs. B. G. Green和
S. Martin (美国)在
40 名脊髓功能障碍
(包括
SCI 和多发性硬化)
的患者身上研究了
Viagra 的效果。随访
2 年,
受试者的勃起评分按照
1-10
分来评估,
从
4.9 上升到
7.8,
并且
90%
能够进行性交。
5) Dr. A. Sanchez Ramos
等(西班牙)在
170 名
SCI 患者身上研究了
Viagra
的安全性和效果。通过问卷调查, 88%
的受试者以及
85%
的受试者伴侣声称药物促进了勃起。研究者认为,
Viagra
是一种安全有效的药物，可以用以治疗脊髓损伤造成的勃起功能障碍,
并且不受受伤的原因、神经水平、ASIA
分级和伤后时间的影响。
6) Viagra
对于脊髓健全的患者的一种副作用是低血压。由于高水平损伤的患者根容易出现低血压,
Dr. K. D. Ethans
和同事(加拿大)研究了
Viagra 在
SCI
患者中对于血压的影响。虽然胸髓损伤的受试者血压的改变很小,
但颈髓损伤的受试者血压却出现了显著的降低。研究者建议医师在开具处方时需注意这点。
伐地那非 (Levitra)
Levitra
是 Viagra
的同类药物,
并且其促进勃起的生理机制也是相似的。
在一项大型的多中心双盲研究中,
Dr. Francois Giuliano
等(法国)在
418 名受伤时间半年以上的
SCI 患者身上评估了
Levitra 的效果和安全性。受试者随机接受
Levitra
或一种无活性的安慰剂。勃起功能通过问卷和日常询问的方式来进行评估,
这些问题的内容包括插入、勃起时间、能否完成性交以及射精。相对于安慰剂治疗组,
Levitra治疗组的所有结果都得到了改善。报告的副作用主要包括头疼、皮肤发红、鼻充血和消化不良(胃痛)。研究者认为
Levitra
显著改善了勃起和射精功能,
并且对于脊髓损伤造成的勃起功能障碍患者来说是普遍安全的。
在一项非双盲的研究中,
Dr. Y. Kimoto和同事(日本)
使用不同剂量的 Levitra
治疗了 32名
SCI
患者。研究者认为该药物是安全的,
并且能够改善
SCI
患者的勃起功能。虽然没有严重的副作用发生,
但
22%
的患者报告有轻微短暂的热潮红和头痛现象发生。
他达那非(Cialisฎ)
Cialis
是另一种与 Viagra
或 Levitra
类似的口服药物。不过,
与其他药物大约
4 小时的作用时间不同，长效的
Cialis 能够持续
36
个小时增强勃起的能力。
在欧洲泌尿学会的第 21
次会议(2006)上,
Dr. Francois Giuliano (法国)和同事报告了一项双盲研究的结果,
该研究利用多项参数比较了不同剂量的
Cialis 以及安慰剂对
186 名
SCI
患者的勃起功能的作用。在这些患者中; 69%
为完全性损伤;
84%
为胸、腰或骶髓损伤;
69%
患有中到重度的
ED。
85%
的
Cialis
治疗者声称勃起功能获得了改善,
相比之下安慰剂治疗者的改善率只有
19%。75%
的 Cialis
治疗者能够顺利插入,
而治疗之前这一比例仅
44%;
48%
的受试者报告能够完成性交,
而治疗之前能够完成性交的受试者仅占
11%。头痛和尿路感染是最常见的副作用。
海绵体内注射
阴茎内两边排列的圆柱状的海绵体在充满血液之后,
便会使阴茎勃起膨大。向其中一根阴茎海绵体(即阴茎体的一侧)注射某种或混合的药物,
能够使脊髓损伤性
ED 患者产生持续的勃起效果。基本上,
这些物质能够促进血液流向阴茎。一个少见的副作用是阴茎异常勃起,
这种勃起持续的时间过长,
阴茎无法在
4
个小时内恢复柔软的状态,
并且常常还伴有疼痛。
Alprostadil
与天然的前列腺素 E1 (PGE1)
完全相同。虽然最初是从前列腺的分泌物中提取得到(因此得名),
但前列腺素可以在绝大多数组织中被发现并且可以作为激素发挥许多的生理作用。用于海绵体内注射的 Alprostadil
产品有很多的品牌,
包括
Caverjectฎ (www.caverjectimpulse.com)。其它用于治疗
SCI 性
ED 的物质包括罂粟碱,一种非麻醉性的鸦片制剂;
酚妥拉明,
一种用于治疗肾上腺肿瘤的药物；以及阿托品。利用混合配制的方法可以根据医生的处方来定制多种药物的合剂,
包括
Bimix (罂粟碱和酚妥拉明),
Trimix (Bimex加上
alprostadil) 和
Quadmix (Trimix加上阿托品)。已经有很多项研究对海绵体内注射治疗
SCI 性
ED
的使用情况进行了评估,
包括以下:
Dr. G. Beretta
等(意大利)
利用海绵体内注射罂粟碱的方法治疗了
22 名
SCI 男性患者,
其中
20
名的阴茎硬度获得了完全的恢复。有 7
名的勃起时间超过了 300
分钟。
Dr. A. Sidi
和同事(美国)
利用海绵体内注射罂粟碱或者罂粟碱和酚妥拉明的合剂的方法治疗了
66 名
SC I患者。完成试验的
52
名患者全部都获得了暂时的功能性阴茎勃起;
四名阴茎异常勃起的患者需要接受进一步治疗。
Dr. C. M. Earle
等(澳大利亚)利用海绵体内注射药物的方法治疗了
22 名
SCI 患者,
所使用的药物包括罂粟碱、罂粟碱加上酚妥拉明、或者
PGE1 (即
alprostadil)。该疗法对19受试者身上产生了疗效。在之后继续参加信件随访的14名受试者中,
有12名仍然在定期使用药物并且对治疗感到很满意。
Dr. V. K. Kapoor
和同事用海绵体内注射罂粟碱的方法治疗了65名截瘫的男性患者和36名全瘫的男性患者。其中
98名能够勃起进行性交,
有3名患者的勃起时间过长,
持续超过了四个小时。
Dr. I. H. Hirsch等(美国)评估了海绵体内注射
PGE1 (alprostadil)
对于27名神经性勃起功能障碍的男性患者(14名患有
SCI)的疗效。持续28个月的季度监测显示了令人满意的勃起硬度和持续时间。没有出现异常勃起的情况。
Dr. S. Zaslau
和同事(美国)
用海绵体内注射罂粟碱和前列腺素E1
(alprostadil) 的混合物的方法治疗了28名男性患者。在完成试验的患者中,
85%
的勃起程度为优或极优;
77%表示对治疗感到基本或者非常满意。勃起的平均持续时间是43分钟。
尿道内栓剂
Alprostadil
也可以通过向尿道开口段(尿液从膀胱流到体外的通道)插入一个小药丸的方式来给药。通过尿道组织的吸收,
药物能够向周围的勃起组织渗透。这种
ED 治疗方式在由
Vivus 制药公司推向市场时被冠以
MUSEฎ
的名字,
即勃起尿道给药系统
(medicated urethral system for erections)
的首字母缩写(www.muserx.net)。
这种方法的创伤更小,
并且对于缺乏手部的功能而无法进行海绵体注射的四肢全瘫的患者来说也更加容易。为增加勃起硬度,
给要的同时还可以在阴茎根部绑上一根束带,
这样就减少了身体其他部位对药物的吸收。
研究显示这种方法的效果要比注射差一些,
因此需要更大剂量才能够达到足够的膨大程度。例如,
Dr. D. H. Bodner
和同事(美国)在15名
SCI 患者身上评估了
MUSE 治疗
ED 的效果。研究者认为:
MUSE能够使用药者勃起;
然而,
勃起的硬度要小于海绵体注射时的效果,
因此总的满意度要低于后者。
局部外用药物
有许多创伤更小但效果较差的局部外用药物可以增强勃起的能力。例如,
用来涂在阴茎头端的
Topiglan 含有前列腺素
E1 和一种能够促进皮肤吸收的物质。Goldstein
和同事对60名中到重度
ED 患者随机给予
Topiglan
或一种安慰剂凝胶治疗。接受活性凝胶的患者中大约有
40%
能够勃起并插入阴道,
而对照组的这一比例只有
7%。数项研究评估了不同的局部外用药物治疗
SCI 性
ED
的疗效,
包括以下：
Drs. J. Sonksen
和 F. Biering-Sorensen (丹麦)在17名
SCI
患者身上研究了含有硝酸甘油的膏剂涂抹阴茎对勃起的影响
(硝酸甘油是一种血管扩张剂,
即一种可以增加血流的物质)。所有的受试者对海绵体内注射罂粟碱都曾有反应,
即可以勃起并插入阴道。膏药对其中12名受试者有作用。五名在家中可以勃起插入阴道,
并且这种方法比起早先使用的注射要更好。
Dr. G. Beretta
等(意大利)
验证了米诺地尔 (另一种血管扩张剂)涂抹于15名
SCI 患者的阴茎上的勃起效果。在4名声称有勃起反应的受试者中,
有3名更希望继续进行这种无创性的治疗。
Drs. E. D. Kim
和
K. T. McVary (美国)
在10名男性身上,
其中
9 名为
SCI 患者,
评估了前列腺素
E1 在外用时的勃起作用。10名受试者中有7名的海绵状组织内的动脉血流增加了。
在一项类似的研究中,
Dr. E. D. Kim
和同事(美国)验证了外用罂粟碱凝胶的效果,
受试者为20名
ED 患者,
其中
SCI 患者有13名。研究者认为罂粟碱凝胶的使用安全并且耐受性好
能够增加阴茎的血流。他们也注意到在外生殖器上使用凝胶使得全身的药物吸收量很少,
从而减少了身体其他部位发生生理反应的风险。
Dr. R. Renganathan
和同事 (印度)
在28名
SCI
患者身上比较了海绵体内注射罂粟碱与硝酸甘油透皮贴剂的效果。接受海绵体内注射罂粟碱的受试者中有
93%
出现了完全的勃起反应,
相比之下,
使用硝酸甘油透皮贴剂的受试者中这一比例只有 61%。
真空装置
真空装置能够帮助 SCI
性 ED
患者的勃起。在阴茎上套上一个圆柱形的套子,
后者与真空泵相连,
真空泵的吸力能够把血液引入阴茎形成勃起。然后再在阴茎的根部套上束环以阻止血液回流,
维持阴茎的勃起状态。那些手部功能较差的患者可以使用电池驱动的设备。作为一种治疗
ED 的非药物方法,
真空装置可以与其它方法结合使用并且在24小时内可以多次使用。许多关于
SCI
的研究都对这种装置进行了评估:
Drs. Nathan Zazler
和 P. Gary Katz
(美国)
对颈部
C4 到腰部
L2 水平损伤的20名患者使用真空装置的效果进行了前瞻性研究。受试者年龄从21到65岁之间
(平均年龄40岁),伤后时间一年以上,
并且有一个固定的性伴侣。根据受试者及其伴侣的问卷来对疗效进行评估,
所有的结果都显示受试者在使用真空装置后可以在阴道里抽插至少20次。与受伤后的情况相比,
多数人认为这种性交的质量较好或非常好。研究者认为这一设备是治疗脊髓损伤继发阳痿的一种安全、有效、无创的选择。
Dr. L. Heller
等 (以色列)
研究了这种设备在30名慢性神经性阳痿的受试者中使用的效果。在诊所接受训练以后,
17名选择在家中使用,
21个月后仍然有
50%
的人在使用。性交频率从每周0.3次增加了到每周1.5次。
Dr. J. Denil
和同事(美国)
真空装置对20名
SCI 性
ED 患者的疗效。在三个月时,
93%
的男性受试者和
83%
的女性伴侣声称勃起的硬度足以插入阴道
(平均持续时间18分钟)。在六个月时,
虽然很多人抱怨勃起的硬度不如早期，但还是分别有
41%
的男性受试者和
45%的女性伴侣对这一装置感到满意。一些轻微的副作用常常会发生,
例如淤点(由于血液从毛细血管中渗出导致皮下出现红点)和皮肤水肿,
无要求治疗,
但这并不需要治疗。
阴茎假体
具有可伸缩性和可膨胀性的阴茎假体在治疗 SCI
性 ED
方面已有较长的历史。前者是将半硬的圆柱被植入勃起组织中;
性交时可以将它向外拉直,
平时则可以将它弯向身体。可膨胀的圆柱具有双层的膨胀结构,
它与一个位于阴囊的球形泵相连,
紧压球泵时,
圆柱后部的液体会向中部流动,
从而产生坚挺的勃起。弯曲阴茎的中部时,
液体就会流回到圆柱的根部。除了圆柱和阴囊泵之外,
还包括一个位于腹肌后方的储液装置。
在《脊髓医学：
原则和实践》一书中,
Dr. Stacy Elliot (加拿大)写道:
与其他非神经性疾病的患者比较,
SCI
患者在使用这些假体时更容易发生感染和侵蚀
由于这些假体被植入海绵体内的海绵状组织中,
很大一部分的组织都受到了永久性的损伤。这妨碍了其他辅助勃起技术的使用
在一篇关于
SCI 性
ED 的综述文章中,
Dr. D. Deforge
和同事(加拿大)写道:
阴茎假体对于那些没有并发症的患者来说是非常令人满意的,
但是严重并发症的发生率一直高达接近
10%。此外,
取出假体后阴茎组织的损伤可能会使得海绵体内注射或者真空装置无效。
在一项最近出版的研究中,
Dr. D. H. Zerman
等(德国)报告了在
1980 年和
1996 年之间,
由于神经损伤导致
ED 的245名男性患者(其中
SCI 患者197名)接受假体植入的随访结果。一半的患者接受了半硬假体的植入,
剩下的为可膨胀假体。研究者得出结论
;
对于由于神经损伤导致勃起功能障碍的患者来说,
阴茎假体的植入是一个安全的操作。技术的进步使得并发症的发生率逐年减少。
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