En un juego
de temporada-apertura en el 2007, el jugado de fútbol americano Kevin
Everett sostuvo una lesión cervical a la C3-4 después de atacar su
adversario. Mientras estaba en la ambulancia, una solución salina helada
fue inyectada en Everett poniéndolo en un estado neura-protectivo, el
estado de hipotermia. El pronto recobró función significativa, cual pudo
(o quizás no) resultar por el frió. 
Como se a revisado en varios
artículos, estudios del 1950 sugieren que bajando la temperatura de
sistema nervioso central puede mitigar los efectos perjudiciales
causados por el riego sanguíneo restringido (isquemia) asociado con la
deficiencia de oxígeno (hipoxia) durante las operaciones que interrumpen
el riego sanguíneo al cerebro o la médula espinal. Basado en estas
observaciones y estudio animal, los procedimientos de enfriamiento o de
hipotermia fueron desarrollados para preservar la función neurológica
después del trauma de la médula espinal.
Tales procedimientos protegen la
médula espinal lesionada reduciendo los requisitos metabólicos y
energéticos de la cuerda después de la herida. Por decir, es como poner
las neuronas heridas en soporte de la vida hasta que tengan una
oportunidad de recuperarse. El tejido de la médula espinal enfriada no
necesita tantos procesos celulares viables para mantener la función y,
como tal, pueden sobrevivir más tiempo después de la herida. Semejante a
una bolsa de hielo colocada en una torcedura, el frió reduce el daño
neuronal como la inflamación y el sangramiento en el sitio lesionado. El
irrigamiento frió a veces utilizado puede también lavar toxinas
perjudiciales cuales se acumula después de la herida y cuales promueven
daño secundario al tejido.
Aunque los estudios sugieren
beneficios acumulativos, ser debe de tener cuidado de sobre-generalizar
los resultados porque los estudios 1) implica un número limitado de
casos, 2) no incluyó los controles, 3) reporto sólo la mejora
generalizada informada durante una fase de la poste-herida en la que
alguna mejora no es inusual, 4) variación considerablemente en el tiempo
en que transcurre la lesión de la médula espinal y cuando esta fue
enfriada, 5) fueron confundidos potencialmente por el uso de otras
drogas, y 6) no fueron limitados a casos con SCI traumático.
La mayor parte de la experiencia
clínica humana con el uso de los procedimientos de hipotermia se
adquirió en el 1960-70s. Por los 1980s, el entusiasmo se "calmó" a causa
de resultados ambiguos, la complejidad técnica, y el uso disminuido de
laminectomy de emergencia en pacientes agudamente lesionados, donde fue
necesario exponer la cuerda a la refrigeración. [Una laminectomia es un
procedimiento quirúrgico en el cual varios tejido con función
comprometedora o hueso fragmentado cual comprime la cuerda es quitada].
Recientemente, con el desarrollo de la tecnología más sofisticada, el
potencial protector después de la lesión, se ha recurrido al
enfriamiento de la médula espinal.
Esencialmente, los procedimientos
pueden ser clasificados como hipotermia sistémica (es decir, el cuerpo
entero) o enfrió localizado:
ENFRIÓ LOCALIZADO
Informado en 1970, Acosta-Rua
(Iowa, EEUU) trató a dos hombres (17 y 21) con lesiones torácicas de
accidentes automovilísticos con enfriamiento de la médula espinal.
Después de que una laminectomia descompresiva, la membrana exterior de
la dura fue abierta, y la cuerda fue refrescada por tres horas con una
solución salina que recirculaba (2oC). El tiempo que
transcurrió entre la lesión y el enfriamiento fue dos días en el primer
caso y varias horas en el segundo. Aunque ambos pacientes mejoraran, el
autor sólo indicó que el procedimiento "puede contribuir a la
recuperación de la función de la médula espinal".
En un artículo en el 1971,
Demian et al describió tratar tres individuos (edades de 15, 17, y
18) con lesiones cervicales agudas. Después de una laminectomia rodeando
el sitio lesionado, la médula espinal fue refrescada por, 1,5 – 3 horas
con una solución salina helada fisiológicamente compatible. En dos
casos, el tiempo entre la lesión y el enfriamiento fue cerca de cinco
horas; en un caso, fue más de 12 horas. La recuperación fue notada en
todo.
Resumido en un artículo en 1971,
Selker (Illinois, EEUU) utilizó el enfriamiento hipotermia para tratar
cuatro pacientes agudamente lesionados dentro de tres horas de la
lesión. Dos sostuvieron lesiones cervicales tenidas y dos torácicas;
tres heridas fueron de bala. Dos pacientes murieron varios meses después
de la cirugía, y los otro dos recobraron alguna función.
En 1972, Koons et al
(Arizona, EEUU) informó tratar cinco pacientes con lesiones agudas
cervicales (2) y torácicas (3) con procedimientos de hipotermia. Los
pacientes experimentaron una laminectomia descompresiva 3-7 horas
después de la lesión. Después de que la membrana exterior de la dura de
la medula espinal fuese abierta, la cuerda fue enfriada con un granizado
salino fisiológicamente compatible durante 30 minutos y la dura cerró.
La mayoría de los pacientes no recobró función.
Informado en 1973, Meacham y
McPherson (Tennessee, EEUU) trataron a 14 pacientes con el
enfriamiento de la médula espinal dentro de ocho horas de la lesión. Las
edades recorrieron entre los 16 a 56; todo menos tres fueron masculinos;
y 12 y 2 tenían lesiones, cervicales y torácicas, respectivamente. La
mayoría de los pacientes fueron tratados también con esteroides de
neura-protectivas. Una laminectomia de descompresión fue llevada a cabo
en más de tres secciones vertebrales que rodean el sitio lesionado, y la
y la cuerda enfriada con una salina fría (4o C) durante tres horas.
Cuatro pacientes se murieron, aunque los investigadores creyeran que las
muertes no fueron por la cirugía. De los 10 pacientes sobrevivientes,
siete demostraron alguna mejora, incluyendo sensación mejorada, control
motora, y función de la vejiga.
En un artículo en 1975, Negrin
(Nueva York, EEUU) describió el tratamiento de tres pacientes a inicio y
a mitad de los 1960s con el enfriamiento de hipotermia demorada. Después
de que una cuerda fuese expuesta a laminectomia de descompresión, el
enfriamiento fue llevado a cabo después de abrir la membrana que cubre
la cuerda (llamado enfriamiento subarachnoid) o dejándolos intactos.
[Como discutido en el apéndice, la cuerda es cubierta por tres
membranas: La madre exterior de dura, la membrana mediana de arachnoid,
y la madre más interno la pía]. Alternativamente, los procedimientos
fueron desarrollados para refrescar la médula espinal sin cirugía
dirigiendo la solución fría por y fuera de la cuerda por catéteres.
Con el primer paciente, quien
sostuvo una lesión torácica cinco horas antes de laminectomia, la médula
espinal fue refrescada sin abrir la membrana por tres períodos de 45
minutos dos veces, tres, y cuatro días después de la cirugía. Ninguna
mejora fue informada. Con el segundo paciente, cual tuvo una
laminectomia un día después de que sostuviera una SCI de una caída; la
cuerda fue enfriada por una hora por enfriamiento a la subarachnoid.
Varias semanas después cuando la médula espinal se necesitaba cortar
abierta otra vez, el enfriamiento fue llevado a cabo por segunda vez por
otra hora. Con el tiempo, el paciente recobró función considerable.
Debido a complicaciones demoradas, el tercer paciente recibió una
laminectomia de descompresión un año después de adquirir una lesión
cervical por un accidente de tráfico. En aquel momento, el enfriamiento
de subarachnoid fue llevada a cabo durante 45 minutos. La mejora fue
notada.
En un artículo en 1975 Tator
(Ontario, Canadá) resumió su experiencia irrigando la médula espinal
agudamente lesionada en 11 pacientes tratados entre el 1968-77 con o
enfriamiento o con soluciones de temperatura corporal. El sugirió que la
irrigación sin enfriamiento puede proporcionar todavía los beneficios
porque la solución fisiológicamente sostenedora proporcionaría oxígeno
al tejido lesionado, creando un ambiente más bioquímicamente sostenedor,
y limpiarían sustancias nocivas creadas por la lesión. Siete y cuatro
pacientes habían sostenido las lesiones clínicamente completas,
cervicales y torácicas, respectivamente; edad recorrió de 16 a 56. El
tiempo que transcurre de la herida a la cirugía vario entre 3-8 horas.
Las irrigaciones fueron llevadas a cabo abriendo extensamente las
membranas de la médula espinal la dura (exterior) y la arachnoid (el
centro). Seis y cinco pacientes fueron irrigados con soluciones
hipotermia (5oC) y a temperatura corporal (36oC ).
Tres pacientes recuperaron alguna sensación, uno recuperó alguna
función motriz (movimiento del dedo gordo). De tres, dos y uno fueron
irrigados con soluciones frías y temperatura corporal, respectivamente.
En 1976, Bricola et al
(Italia) describió el tratamiento de hipotermia en siete hombres y una
mujer con SCI aguda. La edad recorrió entre 18 a 61 (promedia 33) años;
cuatro pacientes cada uno sostuvo lesiones, cervicales y torácicas. El
tiempo entre la lesión hasta el inicio del enfriamiento recorrió entre
siete a 26 horas. Después de un laminectomia de tres niveles, la dura
madre que cubre la cuerda fue abierta, y entonces la cuerda se irrigo
durante 10-20 minutos- tiempo necesario para inspeccionar el daño.
Después, la membrana fue cerrada y tuberías de catéter puestas sobre el
área lesionada, donde una solución fría fluía por 1,5 horas hasta ocho
días. Tres pacientes murieron; cuatro de los cinco sobrevivientes
recuperaron alguna función mota y sensorial.
En 1984, Hansebout y colegas
(Ontario, Canadá) informó los resultados del tratamiento de siete
masculino y tres pacientes femeninos (6 torácico y 4 cervical) dentro de
8,5 horas de la lesión con esteroides que refresca y neura-protege la
médula espinal. Después de la descompresión, una "silla" fría (6oC)
fue colocada levemente contra la membrana exterior de la dura de la
cuerda durante cuatro horas. Seguido por lo menos seis meses, tres de
los pacientes acumularon alguna recuperación motora o la sensoria (uno
murió).
SISTEMICA DE ENFRIAMIENTO
Debido a una subida en temperatura
corporal después de la lesión, Everett fue enfriado sistemáticamente, un
procedimiento cual ha sido utilizado extensamente en lesiones
traumáticas de cerebro (TBI). Aún con TBI, sin embargo, los beneficios
de tal enfriamiento han sido ambiguos. Por ejemplo, un estudio completó
en 1998 implicar a 392 pacientes con TBI quienes no demostraron
beneficios significativos, excepto en pacientes más jóvenes rápidamente
tratados.
Para SCI, las medicinas usadas para
prever el temblor intervinieron con el controlamiento de la función
neurológica y promoviendo las complicaciones de la salud. Dirigiendo
este asunto, Inamasu y colegas (Japón) indicó "… pacientes con
SCI cervical, quienes son muy vulnerable a infección respiratoria, a la
hipotensión, y a bradicardia [lento ritmo del corazón] puede ser
comprometido por la inducción de hipotermia sistémica," notando aún más
que el uso prolongado de sedantes y relajantes musculares esenciales
durante hipotermia sistémica puede empeorar la función respiratoria de
éstos "pacientes frágiles".
No obstante, porque los estudios
animales sugieren que le elevada temperatura corporal después de la
lesión son perjudiciales, investigadores de un proyecto en Miami han
empezado la tecnología han comenzado a utilizar tecnología avanzada para
tratar a pacientes agudamente lesionados con hipotermia templada,
produciend
o un decline en varios grados en la temperatura corporal.
Básicamente, un catéter es colocado en el vaso sanguíneo del paciente, y
en un dispositivo termo-regulador que controla y ajusta la temperatura
sanguínea mientras pasa por el catéter. El estudio seguirá los
beneficios a largo plazo valorando las mejoras en la función motora y
sensorial y en la adquisición de habilidades en la vida diaria.
Los procedimientos de
refrigeración fueron completamente descritos en un artículo del 2009,
que resumió el tratamiento de hipotérmico de 14 pacientes con lesiones
cervicales completas. La edad de los pacientes recorrió de 16-62 años (promedio
39,4), y 10 fueron hombres y cuatro mujeres. El tiempo que pasó entre la
lesión y la iniciación del tratamiento promedió 9,2 horas. Después de
que el catéter de refrigeración fuera insertado en la vena femoral (la
vena más grande en la ingle), los pacientes fueron refrescados en una
tasa máxima de 0.5o C hasta que la temperatura corporal de
objetivo de 33o C fuese alcanzada, que tomó generalmente menos de tres
horas. La temperatura del objetivo fue mantenida durante 48 horas,
después de que los pacientes fueran calentados a cadencia de 0.1o
C por hora. La duración de la refrigeración en total fue casi cuatro
días.
Los pacientes fueron sedados y
se les dio medicamentos para prevenir los temblores, aunque los
temblores con estas lesiones cervicales ya estaban atenuadas debido
virtualmente a la parálisis completa del cuerpo. Como se esperaba,
bajando las temperaturas corporales disminuyó el ritmo del corazón. Las
complicaciones respiratorias fueron incluyendo atelectasia comunes (colapso
del tejido pulmonar) (12 pacientes), la pulmonía (8 pacientes), y
síndrome respiratorio agudo (2 pacientes). Los investigadores notaron
sin embargo que un grupo testigo de pacientes que no recibieron
tratamiento de hipotermia tuvieron resultados comparables de
complicaciones respiratorias. Ningunos resultados funcionales fueron
informados por los investigadores en este artículo.
LOS MECANISMOS POTENCIALES
DE REFRIGERACION HIPOTERMICO
Un artículo reciente por
Dr. W. Dalton Dietrich y colegas (parte del un grupo en Miami que
evalúa la hipotermia) discutieron varios mecanismos fisiológicos porque
la hipotermia puede proteger el tejido SNC después de la lesión:
1)
Influencias Metabólicas: La hipotermia baja metabólico celular y los
requisitos de energía. Disminuye específicamente el agotamiento de ATP,
una molécula muy importante que abastece de combustible la mayoría de
los procesos bioquímicos.
2)
Riego sanguíneo: Los cambios inducidos por la Hipotermia en el riego
sanguíneo pueden ser neuroprotectivos.
3)
Excitotoxicidad: La refrigeración reduce la toxicidad. Después de la
lesión, lisis de las neuronas ocurre soltando aminoácidos excitantes,
como el glutamato, que pronto alcanza concentraciones tóxicas. Por
interacciones con receptores en células vecinas, el glutamato en exceso
iniciará una cascada bioquímica neuro-toxica.
4)
Barrera del Flujo Sanguíneo-Cerebro: El BBB restringe el pase de
varias sustancias entre la sangre y el SNC. La lesión compromete esta
barrera dejando pasar el agua y sustancias que dañan las neuronas en el
SNC. La hipotermia reduce esta permeabilidad asociada con la lesión.
5)
Calcio: El calcio es un ion (es decir,
molécula eléctricamente cargada) que es rutinariamente presente en
concentraciones muy bajas dentro de las neuronas. La lesión interrumpe
el equilibrio de calcio necesario para la función neuronal; la
hipotermia disminuye esta interrupción.
6)
Inflamación y Edema: Debido a la presentación de la barrera
cerebro-sanguínea, la hipotermia disminuye 1) la infusión de células
incitantes al sitio lesionado y 2) edema que inflama causado por la
acumulación líquido.
7)
Muerte de Célula Neural: La hipotermia disminuye el apoptosis de
después de la lesión, una forma de la muerte programada de célula común
después de la lesión.
8) Cambios Moleculares
Globales: La hipotermia afecta la expresión de genes después de la
lesión y las sustancias que producen. Estas modificaciones pueden ser
neuro-protectivas.
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