Translated by Dr. Yousef Krakrah

اساليب تخفيض درجة الحراره : اصابات النخاع الشوكي الحاده

في عام 2007, وفي المباراه الافتتاحيه للموسم, تلقى لاعب كرة القدم الامريكيه كيفن ايفيرت اصابه في عنقه في مستوى C3-4 من جراء محاوله لعرقلة خصمه, وبينما وهو في سيارة الاسعاف, تم حقن ايفرت بمحلول ملحي بارد (سالين) لتخفيض درجة حرارة جسمه وبالتالي وضعه في حاله تبريديه حاميه للاعصاب. لاحقا استعاد وظيفه جديره والتي قد تكون (او لا تكون) نابعه من جراء تبريده.

كما تم استعراضه في عددمن المقالات, دراسات والتي تعود الى سنوات الخمسينات تقترح ان تخفيض درجة حرارة الجهاز العصبي المركزي بمستطاعها تسكين التأثيرات الضاره والناتجه عن تدفق الدم المحدوده (الاقفار ischaemi)  ونقص الاوكسجين خلال العمليات الجراحيه التي تعرقل تدفق الدم الى المخ او النخاع الشوكي.  بالتأسس على هذه الملاحظات ودراسات حيوانيه, التبريد وعمليات تخفيض درجات الحراره تم تطويرها للمحافظه على الوظيفه العصبيه بعد الاصابات الرضيه للنخاع الشوكي.

علاجات كهذه من المفروض ان تحمي النخاع الشوكي المصاب عن طريق تخفيض المتطلبات الايضيه وللطاقه بعد الاصابه. نستطيع القول, انه كمثل وضع الخلايا العصبيه على جهاز دعم الحياه حتى يكون بوسعهن المعافاه.  انسجة النخاع الشوكي المبرده لا تحتاج الى الكثير من العمليات الخلويه الحيويه لتحافظ على الوظيفه , وبهذا تصمد لمده اطول بعد الاصابه. كوضع الجليد على المفصل الملتوي . التبريد يقلل من ضرر الاعصاب الورم والنزيف في مكان الاصابه . استعمال المحاليل المبرده بامكانها غسل والتخلص من السموم المتجمعه بعد الاصابه والتي تعزز من الضرر الثانوي.

مع ان دراسات متراكمه تقترح انه قد يكون هنالك حقا فوائد لهذا, فانه يجب اخذ العنايه للنتائج العامه لهذه الدراسات لان 1) عدد الدراسات المتعلقه بهذه الحاله محدوده, 2) لم يكن هنالك اي مجموعات مرجعيه, 3) التقرير عن تحسن عام فقط والذي هو شيء عادي, 4) المده التي امتدت بين الاصابه وعند البدء في تبريد النخاع الشوكي اختلفت بشكل جدير, 5) الدراسات ارتبكت بسبب استعمال ادويه اخرى, 6) لم تكن دائما متعلقه لاصابات النخاع الشوكي الرضيه.

معظم الخبره السريريه  لاستعمال عمليات التبريد تم الحوز عليها من سنوات الستينات والسبعينات. في الثمانينات التحمس "برد" بسبب النتائج الغامضه, التقنيات المعقده, وقلة استعمال عملية استئصال الصفيحه الفقريه في الحالات الطارئه في الاشخاص المصابين بالاصابات الحاده, والتي كان الحاجة اليها لكشف وتبريد النخاع الشوكي. [استئصال الصفيحه الفقريه هي عمليه جراحيه والتي فيها عدة انسجه او شظايا عظميه التي تساوم من الوظيفه يتم استصالها والتخلص منها]. مؤخرا, ومع تطوير تكنولوجيا اكثر تقنيه, يتم اعادة زيارة مجال تبريد النخاع الشوكي ووظيفته في حماية النخاع الشوكي.

بالاساس, العمليات يمكن تقسيمها الى عمليات عامه ( والتي يتم في تخفيض درجة حرارة الجسم) او التبريد الموضعي.

التبريد الموضعي

تقرير من سنة 1970, اكوستا- روا (ايوا, الولايات المتحده) قام بعلاج رجلين (17 و 21 عاما) مع اصابات النخاع الشوكي الصدريه جراء حادث طرق عن طريق تبريد النخاع. بعد ازالة الضغط عن طريق استئصال الصفيحه الفقريه, تم فتح غشاء الصفيحه الخارجي للنخاع الشوكي, تم تبريد النخاع عن طربق محلول السالين المبرد ( 2 درجه مئويه), الفتره الزمنيه بين الاصابه والتبريد كانت يومين في الحالة الاولى وعدة ساعات في الحاله الثانيه. مع انه كان هنالك تحسن في كلتا الحالتين, فان الكاتب اشار على ان العمليه " قد تساهم في استعادة وظيفة النخاع الشوكي".

في مقال من سنة 1971, دميان وآخرين  وصفوا علاج لثلاثة اشخاص مع اصابات النخاع الشوكي العنقيه الحاده (15, 17, و 18 عاما). بعد استئصال الصفيحه المحيطه لمنطقة الاصابه , تم تبريد النخاع لمدة 1.5 الى 3 ساعات مع محلول السالين البارد لدرجة التجمد ولكن المتوافق فيزيولوجيا. في حالتين المده بين الاصابه والتبريد امتدت نحو الخمس ساعات, وفي الحاله الثالثه, 12 ساعه. التحسن تم ملاحظته في الكل.

تلخيص لمقال عام 1971, سيلكر (الينويس, الولايات المتحده) استعمل التبريد لعلاج اربعة مرضى مع اصابات حاده خلال ثلاث ساعات من الاصابه. اثنين كانوا مع اصابات عنقيه و اثنين مع اصابات صدريه, ثلاث من الاصابات كانوا جراء عيارات ناريه. مريضين توفيوا بعد عدة اشهر من العمليه والمريضين الآخرين استعادوا بعض من الوظيفه.

عام 1972, كوونس وآخرين ( اريزونا, الولايات المتحده) قدموا تقرير عن خمسة مرضى اثنين مع اصابات عنقيه حاده وثلاثة مرضى مع اصابات صدريه حاده ومعلاجتهم عن طريق التبريد. المرضى خضعوا لعملية ازالة الضغط عن طريق استئصال الصفيحه الفقريه  3-7 ساعات بعد الاصابه. بعد فتح غشاء الفاجيه الخارجي , تم تبريد النخاع بواسطة محلول السالين البارد القريب للتجمد والمتوافق فيزيولوجيا لمدة 30 دقيقه وبعدها اغلاق الجافيه. معظم المرضى لم يحظوا بأي تحسن. 

عام 1973, ميأكهام ومكفيرسون ( تينيسي, الولايات المتحده) عالجوا بالتبريد 14 مريضا مع اصابات النخاع الشوكي خلال ثماني ساعات من الاصابه. الاعمار تراوحت من 16 وحتى ال56 عاما, ثلاث نساء واحدى عشرة رجلا, 12 منهم مع اصابات عنقيه و2 مع اصابات صدريه. معظم المرضى تم معلاجتهم مع قشرانيات سكريه (steroids) الحاميه للاعصاب. عملية ازالة الضغط عن طريق استئصال الصفيحه تم اجرائها على مدى ثلاث مقاطع فقريه المحيطه بمنطقة الاصابه, والنخاع تم تبريده بمحلول السالين بدرجة 4 مئويه لمدة ثلاث ساعات. اربعه من المرضى توفيوا, الابحاث اشارت على ان الموت لم يكن بسبب العمليه. من المرضى العشره الذين بقوا على قيد الحياه, سبعه اظهروا بعض التحسن, بضمنهم التحسن بالاحساس, القدره الحركيه ووظيفة المثانه.

في  مقال من عام 1975, نيجرين (نيويورك, الولايات المتحده), وصف علاج التبريد المتأخر لثلاثة مرضى في اوائل وحتى منتصف سنوات الستين. بعد الكشف عن النخاع, وازالة الضغط عن طريق استئصال الصفيحه, التبريد تم بعد فتح الاغشيه المغلفه للنخاع ( تبريد التحت عنكبوتيه) او ابقاء الاغشيه سليمه . [كما تم نقاشه في الملحق, النخاع مغطى بثلاثة اغشيه, الغشاء الخارجي يسمى الجافيه, الغشاء الاوسط يسمى تحت العنكبوتيه, والغشاء الداخلي ام الحنون ]. كبديل , عمليات اخرى تم تطويرها لتبريد النخاع الشوكي بدون عمليه جراحيه, عن طريق توجيه المحلول المبرد الى داخل وخارج النخاع عن طريق القناطير (catheters).

المريض الاول الذي قاسى اصابه صدريه, خضع لتبريد النخاع خمس ساعات قبل استئصال الصفيحه الفقريه بدون فتح الاغشيه, لثلاثه حصص المؤلفه من 45 دقيقه , يومين , ثلاثه واربعة ايام بعد الاصابه. لم يتم التقرير عن اي تحسن. المريض الثاني, الذي خضع لعمليه استئصال الصفيحه  يوما واحدا بعد اصابته للنخاع الشوكي من جراء سقوطه. النخاع تم تبريده  لمدة ساعه واحده  من خلال تحت العنكبوتيه. عدة اسابيع لاحقا عندما كان من الواجب فتح النخاع الشوكي من جديد تم تبريده مره اخرى لمدة ساعه. مع مرور الزمن, تبين ان المريض استعاد قسم جدير من الوظيفه. جراء تعقيدات لاحقه, المريض الثالث خضع لعملية استئصال الصفيحه سنه بعد اصابته للعنق جراء حادث طرق. تم اجراء التبريد من خلال التحت عنكبوتيه ولمدة 45 دقيقه, التحسن عند المريض تم ملاحظته.

 مقال من عام 1975, الذي فيه يلخص تاتور (اونتاريو, كندا) تجربته لغسل النخاع الشوكي المصاب ل11 مريضا الذي تم علاجهم خلال المده بين 1968-1977 مع محاليل مبرده او بدرجة حرارة الجسم . وقد اقترح فيه ان غسله بمحلول الغير بارد قد يساعد مع ذلك لان المحلول الفيزيولوجي الداعم قد يزود الاوكسجين للانسجه المصابه ويخلق بيئه داعمه اكثر من ناحيه بيوكيماويه وازالة مواد سامه التي تراكمت عقب الاصابه. سبعة مرضى عانوا من اصابات عنقيه سريريه تامه واربعه مع اصابات صدريه سريريه تامه . الاعمار تراوحت بين من 16 الى 56 عاما , الفتره الزمنيه بين الاصابه والعمليه تراوحت بين 3-8 ساعات. الغسل تم عن طريق فتح غشاء الجافيه الخارجي والغشاء الاوسط العنكبوتيه. ستة اشخاص تم غسلهم بمحلول بارد (5 د.مئويه)  وخمسه بمحلول دافيء (36 د. مئويه) . ثلاثه من المرضى استعادوا بعض الاحساس, واحد منهم استعاد بعض من الوظيفه الحركيه (تحريك اصبع الرجل) . من هؤلاء الثلاثه , اثنين تم غسلهم بمحلول بارد وواحد بمحلول دافيء.

في عام 1976, بريكولا وآخرين (ايطاليا), وصف علاج التبريد لسبعة رجال وامرأه مع اصابات النخاع الشوكي الحاده, اعمارهم تراوحت من 18 الى 61 (معدل العمر 33 سنه) , اربعة مرضى قاسوا من اصابات عنقيه وصدريه معا. الفتره الزمنيه من الاصابه وحتى الغسل تراوحت من سبعة ساعات وحتى 26 ساعه. بعد عمليه استئصال الصفيحه الفقريه للثلاث طبقات, غشاء الجافيه المحيط للنخاع الشوكي تم فتحه واسعا , وغسل النخاع الشوكي لمدة 10-20 دقيقه, المده الضروريه لفحص الضرر. بعد ذلك , تم اغلاق الغشاء وتثبيت قنطار فوق مكان الاصابه, والذي فيه تم تسريب محلول بارد والذي تدفق احيانا من 1.5 ساعه وحتى ثمانية ايام. ثلاثة مرضى توفيوا , واربعه من الخمسه الذين بقوا على قيد الحياه استعادوا بعض من الوظيفه الحركيه والاحساس.   

في عام 1984, هانسيبوت وزملاء (اونتاريو, كندا) قدموا تقرير عن علاج سبعة رجال وثلاث نساء خلال 8.5 ساعات من الاصابه (6 اصابات صدريه, 4 اصابات عنقيه) مع تبريد النخاع الشوكي والقشرانيات السكريه الحاميه للاعصاب. بعد ازالة الضغط , جراب التبريد تم وضعه برفق على غشاء الجافيه لمدة اربع ساعات. بعد متابعتهم لمدة ستة اشهر, في ثلاثه من المرضى طرأ تحسن في الوظيفه الحركيه والحسيه.

التبريد الشامل

بسبب ارتفاع درجة حرارة الجسم عند الاصابه, تم تبريد ايفيرت بشكل تام, عمليه والتي تم استعمالها بشكل اكبر في مجال اصابات الدماغ الرضيه. حتى في اصابات الدماغ الرضيه, فان الفوائد من جراء فوائد كهذه هي غامضه. مثلا, دراسه والتي تمت في عام 1998 ل392 مريضا الذين عانوا من اصابات رضيه للمخ لم تسفر عن تحسنات, ما عدى الصغار في السن والذين تم معالجتهم بسرعه.

الادويه المستعمله لمنع الرعش خلال التبريد في اصابات النخاع الشوكي تتدخل في عملية مراقبة الوظيفه العصبيه وتعززمن تعقيدات الامراض. ايناماسو وزملاء ( اليابان) اشاروا الى هذا الامر " ... مرضى والذين يعانون من اصابات النخاع الشوكي العنقيه, والذين هم اكثر تعرضا لعدوى الجهاز التنفسي , ضغط الدم الواطي, دقات القلب البطيئه قد تتعقد اكثر من جراء الحث على التبريد الشامل, " ويجب ملاحظته ان الاستعمال الطائل للمسكنات والادويه المرخيه للعضلات الضروريه عند التبريد الشامل من شأنها تسيء للوظيفه التنفسيه في هؤلاء المرضى الضعاف".

بالرغم من ذلك, وبسبب ان دراسات حيوانيه تقترح ان درجة حرارة الجسم من بعد الاصابه قد تقرر المصير , فان باحثون لمشروع من ميامي, بدأوا في استعمال احدث التقنيات التكنولوجيه لعلاج المرضى مع اصابات حاده, عن طريق تخفيض درجة الحراره , وبذلك تخفيض درجة حرارة بصوره معتدله. بالاساس, هذا يتم عن طريق قنطار الذي يتم وضعه في وعاء دموي للمريض, وايصاله الى جهاز الذي يقوم بمراقبة درجة حرارة الدم ويعدلها عندما يمر الدم بالقنطار , هذه الدراسه ستتابع التحسنات الحركيه والحسيه و الظفور بالمهارات اليوميه.