1) Introduccion
2) Ejersicio Terapeutico
3) Ambulacion/De Pie
4) Control De Agarraderas
Manuales
5) Manejo Del Control De Los
Esfinteres Y La Vejiga
6) Apoyo Respiratorio
1) INTRODUCCION
La
Estimulación Eléctrica Funcional (FES, por sus siglas en Ingles),
utiliza niveles bajos de energía eléctrica para estimular las funciones
físicas o corporales perdidas durante la perdida de capacidad del
sistema nervioso. FES se aplica a los nervios periféricos que controlan
músculos específicos o grupos musculares.
Debido a
que FES es una aplicación con una historia muy extensa, las
recopilaciones contenidas a continuación proveen solamente un aspecto
superficial de esta tecnología. Varias aplicaciones de FES se han
colocado hacia el frente debido a que han evolucionado perdiendo así su
prioridad. Esta tendencia continuara sin duda alguna en el futuro. Por
lo tanto, los lectores interesados en aprender más acerca de este tema,
se les sugiere consultar las referencias.
FES no es
una cura, sino una herramienta utilizada para la recuperación de ciertas
funciones específicas. Aunque en algunos casos FES puede promover una
recuperación funcional limitada, esta no recupera o regenera el cordón
espinal dañado. FES no es efectiva si los músculos en tratamiento
carecen de nervios de una manera limitada o extensiva, dependiendo de la
naturaleza de la lesión.
Las
aplicaciones de FES incluyen el parado de pie, la ambulación, la
bicicleta, la capacidad para agarrar, control de la vejiga urinaria y
los intestinos, asistencia sexual masculina, y el control de la
respiración. Los beneficios potenciales incluyen la mejora el regreso de
volumen de sangre proveniente de las piernas, la prevención de la
osteoporosis, menos infecciones urinarias, retención de la masa
muscular, y salud cardiovascular. Los beneficios fisiológicos pueden
resultar en la funcionalidad y en una gran independencia.
Los
componentes de FES incluyen un estimulador electrónico, una unidad de
retroalimentación, cabezas, y electrodos. Los estimuladores eléctricos
utilizan uno o más canales (corrientes de salida), los cuales son
activados al unísono o en forma secuencial para producir los
movimientos deseados.
Los
sistemas de operación terapéutica utilizan botones o discos para activar
los controles. Los mecanismos de control para los sujetos controlados
por FES incluyen palancas de mando, botones, censores de posición de las
articulaciones, interruptor eléctrico para los talones, aparatos para el
sorbido y el soplido, electrodos electro magnéticos y activación de
voz.
Los
controladores de sujetos FES pueden ser abiertos o cerrados. En los
controladores abiertos, los estimuladores eléctricos controlan la
salida. Los controles cerrados utilizan censores musculares o
articulares para facilitar la respuesta a la fatiga muscular o a las
irregularidades en el medio ambiente.
Los
electrodos actúan como interferencia entre el estimulador eléctrico y el
sistema nervioso y pueden ser externos (superficiales) o quirúrgicamente
implantados dependiendo en la aplicación, aparato y las necesidades de
los pacientes.
2) EJERSICIO
TERAPEUTICO
Los
individuos con lesiones del cordón espinal pueden sufrir impedimentos
físicos debido a la falta de ejercicio fisco balanceado crónico. Los
ejercicios terapéuticos asistidos FES (TE, por sus siglas en Ingles),
pueden ayudar en este aspecto.
FES TE
utiliza ergómetros regularmente (bicicletas estacionarias, manivelas
manuales, y aparatos de simulación de remo) para ejercitar las
extremidades superiores o inferiores. Los beneficios físicos incluyen la
mejora del rendimiento cardiaco, el retorno de la circulación sanguínea
periférica, y la capacidad oxidativa muscular. FES TE puede disminuir
la función espástica, al mismo tiempo que incrementa las endorfinas
sanguíneas, el volumen muscular, la movilidad y la densidad mineral
ósea. Además, puede mejorar la tolerancia a la glucosa, la sensibilidad
a la insulina, los niveles de cortisol, la curación de las heridas, y la
imagen personal.
Los
ergómetros FES utilizan electrodos superficiales para activar los
músculos en secuencia programática, promoviendo la rotación cigüeñal.
Los aparatos de FESTE incluyen 1) el sistema ERGYS 2 (por sus siglas en
Ingles), 2) el ergómetro motorizado RT300 FES, 3) el simulador de
canotaje para uso interior Concepto 2, y 4) Bekel Bike, que es una
versión hibrida entre la bicicleta de uso acostado y la bicicleta de
mano.
3) AMBULACION/
DE PIE
Además de
los efectos físicos del ejercicio, FES mejora los beneficios
fisiológicos y funcionales para el parado, la ambulación y la
transferencia. Los beneficios potenciales incluyen la mejora de la
digestión, la función intestinal y urinaria, el retardo de la pérdida de
densidad ósea, la disminución de los espasmos musculares, reducción de
la presión en las lesiones, mejora de la salud cardiovascular, y la
mejora del tono muscular y la piel. La ambulación asistida FES, permite
un gran acceso a lugares inaccesibles y facilita las interacciones
personales de cara a cara.
Los
sistemas para el parado y la ambulación pueden ser estrictamente FES, o
pueden combinar FES con abrazaderas, incluyendo el pie y el tobillo, y
las abrazaderas largas para las piernas. Los sistemas de ambulación o
parado FES utilizan caminadoras, barras paralelas, o bastones de codo
para el balance y el apoyo. Dependiendo en el sistema que es utilizado y
su aplicación, los requerimientos físicos, y las contradicciones pueden
variar, como las mencionadas a continuación:
·
Extremidades superiores para el balance y
el apoyo.
·
Un cordón espinal lumbar y sacro intacto
para que la estimulación pueda alcanzar los músculos localizados.
·
Estabilidad del tronco para el apoyo y el
control.
·
Suficiente fuerza en los brazos para
utilizar la caminadora.
·
Responsabilidad para someterse a
entrenamiento intensivo y el uso consistente.
·
Tener suficiente comando vocal y fuerza en
los dedos para utilizar el menú.
·
No tener problemas respiratorios o
cardiacos.
·
No tener historia de fracturas de huesos
largos, osteoporosis, o enfermedad severa de las articulaciones o las
caderas.
·
Debido al esfuerzo requerido, las mujeres
embarazadas no pueden participar.
·
No tener escoliosis severa.
·
No ser obeso.
·
No tener contracturas irreversibles.
·
No tener problemas cutáneos en los lugares
de tratamiento.
El
esfuerzo físico de la ambulación asistida FES, es de seis a ocho veces
más que de las personas que pueden caminar. Por esta razón, menos del
cinco por ciento de las personas que usan FES caminan más de 1,500metros
sin descanso, de manera que la ambulación FES no es generalmente un
reemplazo práctico de las sillas de ruedas.
El
sistema conocido de parado y ambulación FES, el Parastep (por sus siglas
en Ingles), estimula los músculos cuádriceps para la extensión de las
piernas, el nervio perineal para la flexión de las caderas, y los
músculos para espinales para la estabilidad del tronco. El cinturón
estimulador adherido se conecta por medio de cables a electrodos
adheridos. Programas de entrenamiento que requieren esfuerzo y tiempo
son recomendados para los usuarios nuevos.
A través
de los años, el sistema Parastep ha sido el foco de numerosos estudios,
incluyendo los siguientes:
1)
Doctor P Gallien y sus colegas (de Francia)
evaluaron el potencial de ambulación potencial en 13 individuos (11
hombres, 2 mujeres) con lesiones clínicamente completas con rango de la
vertebras torácica 4 a la vertebra torácica 10. La edad promedio fue de
17 a 42 años (con un promedio de 27), y la fecha inicial de la lesión
que variaba de 5 a 240 meses (con un promedio de 5 años). Los accidentes
de vehículos motores causaron todas las lesiones con excepción de uno.
Después de 30 sesiones de menos de dos horas de tres a cinco veces por
semana, 12 de los 13 sujetos fueron capaces de ambular. La distancia
caminada tuvo un promedio de 76 metros. Aunque un individuo obtuvo 350
metros, solo tres pudieron caminar 100 metros. La velocidad de la
caminata tuvo un promedio de 0.2 metros/segundo (la velocidad normal de
caminado es de 1.5 metros/segundo). El entrenamiento de Parastep
incremento el tamaño y la fuerza de los músculos cuádriceps.
Los
investigadores reportaron que el Parastep “no es utilizado para
incrementar la autonomía en la ambulación en la vida diaria. Sin embargo
es utilizado para como una forma activa de ejercicio usado para prevenir
las complicaciones de la inmovilización y para responder al deseo de
pararse y caminar”. Los investigadores concluyeron que los beneficios
fisiológicos de este aparato son sorprendentes”.
2) En
una serie de estudios que asesoraron los diferentes resultados, los
investigadores del Proyecto Miami (USA) evaluaron el programa de
entrenamiento de Parastep. El primero examinó los efectos del
entrenamiento para la habilidad de caminar, la fuerza, y varias medidas
corporales en 16 individuos (13 hombres, 3 mujeres con un rango de edad
de 29 años) con lesiones completas de la vertebra torácica 4 a la 11
con un historial inicial de la lesión de 3.8 anos de anterioridad. Los
sujetos entrenaron tres veces a la semana por un total de 32 sesiones.
La distancia cubierta, el tiempo invertido en parado de pie y el
caminado, y la velocidad de la estabilidad mejoraron por medio del
entrenamiento, aunque existió variabilidad en la práctica entre los
sujetos. Por ejemplo, seis sujetos pudieron ambular más de 300 metros,
pero cuatro no pudieron exceder los 100 metros. La circunferencia de la
pierna y la pantorrilla, así como la cantidad de musculo.
En el
segundo estudio de estas series, los investigadores asesoraron el efecto
de 32 sesiones de Parastep, en el programa de ambulación en el cuerpo y
la salud cardiovascular. En otras palabras, ¿es posible que este
programa obtenga beneficios físicos que vayan mas allá de las mejoras
inmediatamente asociadas con caminar? En esta investigación, los sujetos
fueron evaluados antes y después del entrenamiento, haciendo ejercicio
con un ergómetro de brazo, y varias medidas metabólicas (por ejemplo la
toma de oxigeno). El entrenamiento incrementó el tiempo que tomó para la
fatiga, el esfuerzo máximo y la toma de oxigeno, y la desaceleración del
ritmo cardiaco. La fuerza de las extremidades superiores no tuvo un
cambio significante.
El tercer
estudio de estas series examinó los efectos del entrenamiento del
programa Parastep en la densidad ósea. La pérdida de densidad ósea u
osteoporosis es comúnmente una consecuencia de las lesiones del cordón
espinal que es agravada, como se piensa, porque el individuo no puede
participar en actividades de levantamiento de peso. Esta pérdida
predispone a la población que padece de lesiones del cordón espinal a
las fracturas óseas. Los investigadores han medido la densidad ósea en
diferentes ubicaciones antes y después que los sujetos completaran 32
sesiones de entrenamiento con Parastep. Aunque el programa de
entrenamiento substancialmente incrementó la actividad de levantamiento
de peso, no se observó un incremento en la densidad ósea.
El cuarto
estudio observó los efectos fisiológicos relacionados con el ejercicio
que pudieron resultar como consecuencia de la práctica de 32 sesiones
del programa Parastep. Estos efectos fueron medidos antes y después del
entrenamiento utilizando una escala de concepto personal designado para
asesorar la estima personal, la depresión y entrevistas subjetivas con
los sujetos. Los resultados sugieren que el entrenamiento mejoró la
estima personal y alivió la depresión. Además de los beneficios
fisiológicos frecuentemente adquiridos de un programa de ejercicio
intensivo, las entrevistas individuales sugieren que los participantes
se animaron después de observar cambios físicos visibles como el
incremento en el tono y la circunferencia de los cuádriceps,
estableciendo así una conexión con la parte baja del cuerpo, y la
restauración de la sensación de normalidad para poder, por ejemplo
pararse derecho, aunque sea brevemente, e interactuar con otros cara a
cara.
El
estudio final demostró que la incrementación de la masa muscular de la
pierna generada por el programa estuvo asociada con un gran flujo
sanguíneo en las piernas. La incrementación del flujo sanguíneo se
atribuyó a los cambios vasculares estructurales catalizados por el
ejercicio como el diámetro de incrementación sanguínea vascular y la
mejora de los mecanismos de control vascular.
3)
Doctor Regine Brissot
(Francia) evaluó el sistema Parastep en 15 individuos (11 hombres, 4
mujeres) con lesiones del cordón espinal de las vertebras torácicas
3-11. Todos, con excepción de dos padecían de lesiones completas, con un
rango de edad de 16-47 años, con el promedio de tiempo inicial de la
lesión de 53 meses. Trece pacientes completaron aproximadamente 30
sesiones. La distancia aproximada de la caminata sin descanso fue de 53
metros (con un rango de 1-350 metros) con una velocidad promedio de 0.15
metros por segundo. Como fue discutido en estudios anteriores, todos los
pacientes incrementaron la fuerza y el diámetro de sus cuádriceps. Un
individuo con una lesión completa pudo caminar voluntariamente sin la
estimulación de FES después de cinco sesiones de entrenamiento.
Psicológicamente, los pacientes notaron una mejora definitiva en su
estima personal y algo de progreso en la integración social. Tres días
después del entrenamiento, cinco pacientes siguieron usando el aparato
para ejercitarse físicamente, pero no para caminar en un entorno social.
Los
investigadores concluyeron que aunque “la intervención del Parastep
tienes pocas aplicaciones en la vida diaria debido al modesto desempeño
asociado con un alto costo metabólico y presión cardiovascular, puede
ser un recurso para mantener una salud física y psicológica en los
pacientes con lesiones del cordón espinal.
4)
CONTROL DE
AGARRADERAS MANUALES
A través
de los años, varios aparatos de FES han sido desarrollados para mejorar
la habilidad de agarrar en los individuos con impedimentos de las
extremidades superiores. Estos aparatos también pueden ser utilizados
como una herramienta de rehabilitación para mejorar el control
voluntario manual en algunos individuos cuando es usado después de
sufrir una lesión.
Los
individuos con cuadriplejía que utilizan FES para facilitar la función
de agarrar reportan gran independencia de los equipos adaptativos, una
reducción de asistencia personal, y una mejora en su imagen. La
asistencia de agarradera de FES puede incrementar el número de
actividades que un individuo puede desarrollar o mejorar.
FES puede
facilitar el agarrado lateral o de pellizco, que es efectivo para
manejar objetos pequeños como una cuchara o una pluma, y el agarrado del
palmar, utilizado para agarrar un vaso o un libro.
Los
requerimientos físicos para las extremidades superiores FES incluyen:
Aparatos de Estimulación
Superficial incluyen los siguientes:
1)
El Handmaster o Ness H200
(por sus siglas en Ingles) consiste de una tablilla articulada para la
muñeca y el antebrazo con una caja estimuladora eléctrica conectada a la
tablilla por medio de un cable.
Los
electrodos colocados adentro de la tablilla reparten estímulos a los
puntos de los músculos necesarios para el movimiento. Idealmente, los
candidatos para este aparato deben de tener suficiente funcionalidad en
los hombros y los bíceps con extensores limitados de las muñecas. Una
desventaja potencial es la tablilla rígida diseñada con electrodos
integrados que puede prevenir la colocación óptima de los electrodos
para la estimulación muscular.
Varios
estudios han documentado los beneficios obtenidos al usar el aparato en
individuos con cuadriplejia. Por ejemplo, un estudio evaluó la
experiencia clínica de su uso en 10 individuos con lesiones cervicales
con un rango de la vértebra cervical 4 al nivel de la vértebra cervical
6. Estos sujetos sufrieron las lesiones de 0.5 años antes de ser
reclutados, con un rango de edad que vario de 21 a 65 años, y ocho de
ellos fueron hombres. En tres sujetos, la tablilla no pudo ser colocada
debido a restricciones de tamaño. En seis sujetos, el aparato estimulo
el agarrado y la liberación, y cuatro sujetos fueron capaces de ejercer
varias funciones para agarrar. Por ejemplo, fueron capaces de servir
agua de una jarra, colocar una videocasete en la videocasetera, etc. Sin
el aparato, estos individuos no serian capaces de ejercer esta función.
Otro
estudio evaluó el uso del aparato en siete individuos con lesiones
cervicales de la vertebra C5 a la vertebra C6 después de haber sufrido
la lesión con 3 a 17 años de anterioridad. Además de varias pruebas de
agarrado y liberación, la medidas de resultados incluyeron actividades
cotidianas como el agarrar un teléfono, utilizar un tenedor para comer,
y levantar un videocasete. Los investigadores reportaron una mejora
significante en la función manual y la fuerza después de que los
individuos utilizaron el aparato por tres semanas.
2)
El Globo Biónico
es un aparato flexible con un estimulador y contactos de electrodos. El
aparato es controlado por la posición de la muñeca para asistir en el
agarrado y la liberación. Un estudio piloto en nueve individuos con
lesiones de vertebras cervicales C6-7 evaluó el efectos del uso del
Globo Bionico al menos por un año como parte de las actividades
cotidianas. La fuerza del agarrado mejoró cuatro veces, y la habilidad
de ejecutar la mayoría de las tareas manuales mejoró substancialmente.
Otro
estudio evaluó los beneficios obtenidos después de 6 meses de uso del
Globo Biónico en 21 individuos con lesiones de vertebras cervicales
c5-7. Los investigadores concluyeron que el aparato incrementó el poder
de agarrado y el rango de movimiento, La habilidad de efectuar la
mayoría de las tareas manuales mejoró de manera significativa. Sin
embargo, los individuos que habían desarrollado algo de destreza
opusieron más resistencia al uso del aparato.
3)
El ETHZ-ParaCare
(por sus siglas en Ingles) se convirtió en el aparato Compex Motion, que
es otro sistema flexible que mejora la habilidad de agarrado y la fuerza
en los individuos con cuadriplejia. El beneficio de rehabilitación
obtenido por el uso del aparato relativamente rápido después de ocurrida
la lesión funciono como enfoque de un estudio con 11 sujetos (con un
promedio de edades de 15-70; 9 hombres y 2 mujeres) con lesiones
cervicales C4-7 completas o incompletas. Todos, con excepción de dos
sufrieron sus lesiones 8 meses antes de iniciar el programa; seis de
ellos empezaron después de tres meses. Los investigadores concluyeron
que la tecnología puede ser utilizada durante la rehabilitación temprana
con diferentes objetivos, incluyendo 1) para el entrenamiento muscular,
2) para apoyar las actividades diarias, y 3) para facilitar el
desarrollo de los movimientos voluntarios de las manos. Algunos sujetos
discontinuaron el uso del aparato porque el aparato había incrementado
la facilidad de agarrar voluntaria lo suficiente para no necesitarlo.
Otros descontinuaron su uso porque requerían asistencia para colocar los
electrodos en casa o le llevaba mucho tiempo el colocarlos.
4)
El Sistema de Agarrado de Belgrade
se convirtió en el Sistema ActiGrip, iniciando no solo la facilidad de
agarrado, pero también la facilidad de alcanzar los objetos por medio de
la estimulación de los tríceps. El sistema facilita la flexibilidad en
la colocación de los electrodos para maximizar la estimulación muscular,
y como consecuencia, requiere más tiempo para la colocación individual
de los electrodos comparado con la rigidez del sistema Handmaster.
Implantación de Aparatos de Agarrado FES,
incluyen los siguientes:
1) El Estimulador
Neuromuscular Funcional Implantado o Freehand System (por sus siglas
en Ingles) fue quizá el aparato de agarrado FES más extensivamente
estudiado y evaluado. Este fue implantado en 200 + individuos con
lesiones cervicales C4-C5, obtuvo la aprobación FDA y fue comercializado
por la Corporación NeuroControl. Desafortunadamente, a pesar de las
demostraciones de su efectividad, fue retirado del mercado en el ano
2002 debido aparentemente a razones económicas.
Básicamente, con este sistema, un aparato parecido a una
palanca de mano colocada en el hombro izquierdo, lo cual a su vez manda
señales electrónicas a un controlador externo. Este controlador manda
entonces señales a un transmisor de carbón que es retransmitido a un
estimulador receptor que ha sido implantado cerca del hombro derecho.
Finalmente, las señales de impulso generadas son transmitidas a los ocho
electrodos implantados en los músculos del brazo derecho y la mano que
es utilizada para agarrar.
Para aumentar subsecuentemente la función manual, varios
procedimientos quirúrgicos son frecuentemente ejecutados en conjunción
con la implantación de componentes, como la transferencia de tendones y
las fusiones articulares.
Debido a que el individuo debe esperar de 18-24 meses
después de haber sufrido la lesión antes de que estos componentes puedan
ser quirúrgicamente implantados, el sistema Freehand no puede ser
utilizado en los esfuerzos para recuperar los movimientos manuales en
los estados tempranos de rehabilitación, como es el caso de los aparatos
de estimulación externa mencionados con anterioridad. Cirugías
adicionales puedes ser frecuentemente requerida para reemplazar
componentes defectuosos y reposicionar los electrodos de estimulación.
El Freehand fue evaluado en 15 individuos con lesiones
cervicales C5-6 y fueron reclutados en ocho centros de lesiones del
cordón espinal de Estados Unidos, y uno en Gran Bretaña y Australia.
Ochenta y dos por ciento de los sujetos fueron hombres, con lesiones
iniciales sostenidas con un periodo de 4.6 años y con una edad promedio
de 32 años. Se le dió seguimiento a los sujetos por un periodo de tres
años. El aparato incrementó substancialmente las habilidades de fuerza
del agarrado y el pinchado virtualmente en todos los pacientes.
Adicionalmente, todos los sujetos lograron mas independencia en el
desarrollo de las actividades diarias como el comer con utensilios,
cepillado de dientes, rasurados, etc. Más de 90% de los sujetos
utilizaron el aparato en casa y reportaron estar satisfechos.
2)
Sistema Controlado Mioelectrico: Basado en el sistema
Freehand, un aparato mas poderoso de segunda generación has sido
desarrollado y estudiado en individuos con lesiones del cordón espinal.
Debido a que este aparato elimina la necesidad de tener que ponerse una
palanca en el hombro como lo es requerido con el Freeland, es más fácil
de colocar y de quitar.
Con 12
electrodos de estimulación, este sistema puede activar 12 músculos. El
sistema Freehand solo puede activar ocho, promoviendo una función manual
refinada, movimiento rotatorio del antebrazo y extensión del codo.
Además de la estimulación de los electrodos, dos electrodos grabados son
implantados cerca de los músculos en los cuales el individuo puede
todavía controlar de una manera voluntaria. Frecuentemente, un
electrodo grabado es implantado en el musculo distal en el brazo que
todavía tiene control voluntario, y el otro es implantado en el cuello o
la región del hombro. Sin embargo, en teoría, aun cuando el paciente
puede controlar voluntariamente un solo musculo, este puede aun
utilizar el aparato.
En un
procedimiento típico, como el encender un automóvil con una llave, el
individuo activa el sistema al mover el hombro o el cuello. A
continuación, como el activar la palanca de velocidades para moverlo,
contrayendo y relajando el musculo del antebrazo con función retenida
causa que la mano se abra y se cierre, respectivamente.
Un estudio
observó las mejoras funcionales obtenidas al implantar el aparato en
nueve brazos de siete individuos con lesiones cervicales C5-6 sostenidas
con una antigüedad de uno a cuatro años (el aparato fue implantado en
los dos brazos de dos individuos). En todos los sujetos, el aparato pudo
substancialmente mejorar la función de pinchado, la función de agarrado,
y la habilidad de efectuar actividades cotidianas.
En un
estudio subsecuente de los mismos investigadores, tres individuos con
lesiones cervicales C5-6 que utilizaron el aparato fueron monitoreados
de dos a cuatro años (15), Cirugías de aumentación, como las
transferencias de tendón, fueron llevadas a cabo al mismo tiempo que el
aparato fue implantado. Como fue notado anteriormente, las mejoras se
notaron en la fuerza al pinchar, la función de agarrado, y las
actividades cotidianas. Varios de los electrodos grabados necesitaron un
ajuste quirúrgico o la reposición.
3) El
STIMuGRIP (por sus siglas en Ingles) esta siendo desarrollado por
una compañía llamada Finetech Medical. Con esta tecnología, un recibidor
es implantado por debajo de la piel del antebrazo que emite señales a
dos electrodos conectados a los músculos que controlan la función de
agarrar. Como un reloj de mano, un controlador externo, es colocado
alrededor del antebrazo directamente arriba del recibidor implantado.
El
controlador detecta la aceleración del brazo de una manera similar a la
de un juego de computadora detectando el movimiento del antebrazo al
pegarle a una pelota de tenis imaginaria. Este movimiento genera señales
que son entonces dirigidas al recibidor externo. A su vez los electrodos
que provocan la estimulación o la relajación de varios músculos
utilizados para recoger, sostener, y liberar objetos.
5)MANEJO
DE LA VEJIGA Y LOS INTESTINOS
FES
ofrece un mecanismo potencial de control de los intestinos y la vejiga
para los individuos con lesiones del cordón espinal. Estos aparatos
incluyen el Brindley (también llamado Finetech-Brindley, Brindley
Vocare) y los sistemas InterStim (por sus siglas en Ingles). Ambos
aparatos son quirúrgicamente implantados en los nervios sacros para
obtener los efectos deseados.
El
Interstim no fue específicamente diseñado para el uso de lesiones del
cordón espinal. A diferencia del aparato Brindley, la implantación del
InterStim puede ser usada para tratar incontinencia urinaria en
individuos con lesiones del cordón espinal completas e incompletas. Los
resultados de los estudios clínicos utilizando InterStim- no
específicamente para aquellos con lesiones del cordón espinal- indican
que la continencia confiable es adquirida en un 45%. Adicionalmente, 34%
de los usuarios reportaron que la incontinencia es reducida en un 50% o
más.
El
candidato ideal Brindley es un individuo con lesión del cordón espinal
completa que sufre de incontinencia y enfermedades del tracto urinario
frecuentes. El sistema drena el volumen de la vejiga a más de 50
mililitros, lo cual elimina la cauterización, reduciendo así las
infecciones.
El uso
de Brondley se restringido para aquellos con lesiones del cordón espinal
completas porque requiere frecuentemente el corte de los nervios sacros
y los nervios de la raíz de la vejiga, lo cual bloquea las sensaciones
necesarias para las erecciones de reflejo y descarta las mejoras
espontaneas en el control voluntario de la vejiga.
Los
componentes de los implantes quirúrgicos Brindley incluyen un
estimulador eléctrico, cabezas de alambre y electrodos empuñados. El
estimulador es implantado en el abdomen por debajo de la piel,
usualmente debajo de las costillas. Los electrodos cubiertos de silicón
son implantados alrededor de las raíces quirúrgicamente expuestas de la
espina sacra. Las cabezas de alambre conectan los componentes.
Utilizando frecuencias separadas y duración en la pulsación, un aparato
de control de frecuencia radial dirige al sistema Brindley para
estimular contracciones de los intestinos bajos o las erecciones de
reflejo.
Para
utilizar el sistema Brindley, los pacientes deben cubrir los siguientes
requisitos:
Ser
físicamente maduros (el crecimiento óseo después de la implantación
puede desacomodar los componentes implantados);
Padecer
de una lesión de cordón espinal completa;
Estar
neurológicamente estable (para poder manipular el aparato y establecer
el tiempo adecuado para usarlo);
Poseer
nervios periféricos intactos, de la vejiga y los músculos de los
esfínteres, los cual puede ser estimulados al tener contracciones de la
vejiga, lo cual genera una presión de la vejiga adecuada.
Muchos
artículos han sido publicados acerca del uso del aparato Brindley,
incluyendo el siguiente sumario:
Doctor Johannes Kutzenberger (Alemania)
recopiló 16 años de experiencia tratando 464 pacientes con paraplejia
(220 mujeres, 244 hombres) con el aparato Brindley. Específicamente, las
raíces sensoriales de los nervios de las vertebras sacras S2-5 fueron
completamente cortadas transversalmente con un procedimiento llamado
diferenciación sacra. Este corte selectivo elimina la captación
sensorial de los músculos clave de la vejiga, lo cual de otra manera
lleva a un vaciado sin control de la vejiga. El segundo paso fue la
implantación del estimulador Brindley en las raíces de los nervios
motores intactos lo cual enerva los músculos que se necesitan para el
control de la vejiga. Por medio del uso de un transmisor externo, el
estimulador permite que los pacientes vacíen de manera voluntaria. Así,
que a resumidas cuentas, el control de la vejiga fue obtenido al 1)
cortar los nervios de entrada que ocasionan el vaciado sin control de la
vejiga, y 2) estableciendo control de los nervios que estimulan la
contracción de la vejiga.
De los
464 pacientes tratados, 440 han sido continuamente seguidos por 0.5 a 17
años. La continencia fue lograda en un 83% de ellos. La frecuencia del
vaciado obtuvo un promedio de 4.7 veces por día y la defecación
voluntaria con un promedio de 4.9 veces por semana. Adicionalmente, las
infecciones del tracto urinario disminuyeron en un promedio de 6.3 por
año antes del procedimiento a 1.2 posteriormente.
El
Doctor H.E van der Aa y sus colegas (de
Holanda) reportaron el tratamiento de 38 pacientes con lesión del cordón
espinal con el sistema Brindley. De estos pacientes, 33 fueron hombres
con un promedio de edad de 15 a 59. Todos los pacientes padecían de
lesiones torácicas o cervicales sostenidas al menos un año antes del
inicio del tratamiento. De los 38 pacientes tratados, 37 fueron
retrospectivamente evaluados. Todos demostraron un incremento en la
capacidad de la vejiga y una reducción en el volumen residual de orina.
Treinta uno de ellos obtuvieron continencia completa. Los pacientes
también reportaron una disminución de los índices de infección y una
mejora en sus vidas sociales.
6)
APOYO RESPIRATORIO
La
respiración asistida FES: FES ha proveído respiración asistida a los
individuos con lesiones de alto nivel respiratorio. Aunque la
ventilación mecánica provee apoyo respiratorio, este distorsiona la voz,
limita el movimiento, e incrementa los riesgos de infección. Utilizando
FES para estimular las contracciones diafragmáticas, llamado marcador
nervioso frenico, permite a los usuarios el minimizar el uso del
ventilador. Esto puede mejorar la movilidad y el habla del sujeto al
mismo tiempo que reduce secreciones, infecciones respiratorias y las
necesidades de cuidado personal.
Básicamente, estos aparatos consisten de recibidores y electrodos
implantados quirúrgicamente, un transmisor externo y una antena. El
transmisor y la antena mandan una señal a los recibidores justamente
debajo de la piel. Los recibidores transforman las ondas de radio a
pulsos, lo cual a su vez estimula los nervios frénicos por medio de
electrodos. La estimulación del los nervios ocasiona que el diafragma se
contraiga y como resultado se produce la inhalación. Cuando las
pulsaciones cesan, el diafragma se relaja y la exhalación ocurre. Las
pulsaciones adecuadas producirán la respiración normal.
Sin
embargo, las lesiones cervicales C3-5 pueden dañar los nervios frénicos
que controlan el diafragma que el FES estimula. Así que la funcionalidad
de los nervios frénicos debe de ser confirmada antes que el ritmo
nervioso sea considerado.
Doctor S. Hirschfield y sus colegas de
Alemania y Finlandia compararon los resultados de tratamiento en un
periodo de 20 años con 32 pacientes con nervios frénicos funcionales con
aparatos de ritmo con 32 pacientes que fueron mecánicamente ventilados.
Los pacientes que fueron mecánicamente ventilados no fueron escogidos al
azar para este grupo, sino que no pudieron utilizar aparatos de ritmo
porque los nervios frenicos fueron dañados. Todos los pacientes sufrían
de lesiones del cordón espinal del nivel c-3 o más arriba.
Aunque
este no fue un estudio controlado debido a la composición implícita
diferente de los dos grupos de tratamiento, los investigadores
observaron que el tratamiento de insuficiencia respiratoria después de
las lesiones del cordón espinal de la vértebra cervical, con un aparato
de ritmo en vez de la ventilación mecánica asistida resultó en los
siguientes beneficios:
·
Reducciones significantes en las
infecciones superiores de las vías respiratorias,
·
Reducción del costo de salud acumulativo
·
Mejora de la habilidad de hablar,
·
Mejora de calidad de vida,
·
Reducción de la mortalidad y la
prolongación de la vida.
Como fue demostrado con los
Doctores Lloyd y Abott Krieger (de los Estados Unidos), aquellos con
nervios frénicos desnervados pueden derribar este obstáculo por medio de
la desviación quirúrgica del nervio intercostal de la costilla al nervio
frénico disfuncional. Al mismo tiempo, un marcador nervioso frenito es
implantado. De las nueve transferencias quirúrgicas nerviosas, ocho
resultaron en ritmos diafragmáticos exitosos. Un promedio de 9 meses
fue requerido para que los nervios transferidos enervaran los
diafragmas de estos ocho y responder a la estimulación eléctrica.
Los individuos con un nervio
frénico funcional pueden recuperar la habilidad respiratoria substancial
al combinar la estimulación de los músculos intercostales de asistencia
en la inhalación con los marcadores frenicos nerviosos unilaterales. Por
ejemplo, el Doctor Anthony Demarco (de Estados Unidos) efectúo
este procediendo en combinación en cuatro individuos con cuadriplejia
dependiente de ventilador que tenían todavía un nervio frenico
funcional. Los músculos intercostales fueron activados por estimulación
eléctrica de las raíces de los nervios por medio de un electrodo
quirúrgicamente colocado en el área torácica del cordón espinal.
Después del tratamiento, los sujetos pudieron dejar de usar la
ventilación mecánica por al menos 16 horas diarias. Adicionalmente, se
notaron mejoras en la facilidad de oler, la calidad de la comunicación
hablada y la sensación de bienestar.
Un procedimiento menos invasivo es
el marcador diafragmático funcional, que es un procedimiento que no
requiere el corte de los nervios frénicos o la cirugía abierta del
pecho. Este requiere usualmente un marcador frénico convencional. En
este procedimiento, los electrodos son colocados por medio de una
laparoscopia en el diafragma cerca de los nervios frenicos que los
conectan. Debido a la habilidad de visualización de este método, los
procedimientos laparoscópicos solo requieren de pequeñas incisiones.
Después de evaluar esta perspectiva en cinco sujetos dependientes de
ventilador con cuadriplejia, el Doctor Anthony Demarco y sus colegas
concluyeron que esta tecnología provee apoyo de ventilación y beneficio
clínico comparable al del los marcadores frénicos de nervios mas
invasivos.
Tos Asistida FES:
Las lesiones del cordón espinal y los impedimentos físicos pueden
afectar la habilidad de toser para limpiar los pasajes respiratorios de
secreciones e irritantes. Además de tapar los pasajes respiratorios la
falta de habilidad para toser incrementa el riesgo de enfermedades
respiratorias que pueden provocar el colapso de los pulmones. La tos
asistida de FES es un mecanismo por el cual la habilidad de toser puede
ser mejorada. Básicamente, consiste en respirar profundamente y después
coordinar las contracciones abdominales estimuladas de FES con la
expiración forzada.
En
un estudio ilustrado, el Doctor P. N. Taylor (de Gran Bretaña)
evalúo el impacto de la estimulación eléctrica en el control de la
presión sanguínea y el aumento de la tos en un hombre de 40 años con una
lesión vertical C3-4 dependiente de respirador. Antes de iniciar el
programa, pudo lograr la independencia en la acción de toser y no
requirió ayuda subsecuente para la succión o asistencia manual.
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