SPINAL CORD DECOMPRESSION

Translated by Maria Zhukova

ДЕКОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА

Хирургическая декомпрессия спинного мозга часто выполняется вскоре после травмы и, иногда, спустя некоторое время после травмы. В ходе этой операции удаляются различные фрагменты тканей или костей, сдавливающих спинной мозг, и, таким образом, нарушающих функцию спинного мозга. В зависимости от обстоятельств, уникальных для каждой операции, декомпрессия осуществляется при помощи различных хирургических подходов, например, передним или задним доступом.

Acute Injury

Острая травма

Хотя исследования на животных позволяют прийти к выводу, что декомпрессия спинного мозга минимизирует неврологические повреждения, исследования на людях более противоречивы, т.е. одни исследования свидетельствуют в пользу подобного вмешательства, а другие – нет. Результаты зависят от множества факторов, таких, как природа травмы, время операции, специфические меры по исходу.

Результаты ранних исследований, включая те, которые выполнялись пионерами современной медицины ТСМ, свидетельствовали о том, что консервативные, неинвазивные (напр. постуральные методы,  постельный режим и т.д) были оптимальным способом стяжения поврежденного позвоночника, и врачи избегали подвергать пациента каким-либо рискам, связанным с хирургическим вмешательством и неврологическим осложнениям.

Однако со временем операции на спинном мозге  значительно усложнились, при этом сократив осложнения, и чаша весов неуклонно склоняется в сторону широкого использования хирургической декомпрессии при острой ТСМ.

Пациенты группы, пролеченной согласно протоколу, имели лучшие результаты по сравнению с референтной группой по ряду критериев. Например, 50% группы, пролеченной по протоколу, улучшили показатели по шкале Франкеля относительно своих начальных показателей по сравнению с 24% процентами референтной группы. (Как и шкала ASIA, шкала Франкеля классифицирует ТСМ от группы А – полное повреждение, до группы Е – нормальное функционирование). Кроме того, у восьми пациентов из группы протокола, но не из референтной, изначальные показатели полной двигательной тетраплегии улучшились до способности независимо передвигаться после лечения. В итоге, пациентам из группы протокола требовался менее интенсивный уход и сокращался срок госпитализации.

В ряде последних обзорных статей были предприняты попытки при помощи мета-анализа  представить широкомасштабную оценку различных исследований последних лет, посвященных декомпрессии при острой ТСМ. Хотя эти статьи не дают однозначных рекомендаций по использованию оперативной декомпрессии при острой ТСМ, общие свидетельства позволяют сделать заключение, что процедура 1) не увеличивает количество осложнений после острой ТСМ, как предполагалось ранее, 2) эффективна при определенных типах травм, 3) сокращает время интенсивной терапии. Поскольку точные данные, свидетельствующие о превосходстве хирургического подхода перед консервативным методом, отсутствуют, процедуры считается одним из возможных вариантов лечения, но не стандартной практикой.

В 2010 году д-р Майкл Фелингс и коллеги (США) опубликовали результаты проспективного обзора, в ходе которого 971 спинальный хирург высказались о времени проведения операции по хирургической декомпрессии после травмы. 80% предпочитают проводить декомпрессию спинного мозга в течение 24 часов. В случае полной шейной травмы 46% хирургов предпочитают оперировать в течение 6 часов,  и в случае неполной – 73%.

Ингибирование апоптоза: Компрессия спинного мозга угрожает жизнеспособности клеток спинного мозга различными механизмами, включая запуск апоптоза, формы смерти нейрональных клеток после повреждения, когда запрограммированная последовательность событий приводит к гибели клеток. Д-р Кан Ксу и коллеги (Китай) оценили ингибирование апоптоза на крысах с экспериментальной контузией спинного мозга. Их результаты позволяют предположить, что декомпрессия снижает число нейрональных клеток, умерших под воздействием этого механизма.

Воздействие гипотермии: Как обсуждается далее, процедуры охлаждения могут сохранить некоторые неврологические функции после травмы. Исследования на животных, проведенные д-ром Питером Батчелором и др. (Австралия) показали, что охлаждение позволяет также увеличить временной период, когда хирургическая декомпрессия остается эффективной. Это имеет большое значение, поскольку в целом нейрохирурги считают, что более быстрая декомпрессия позволяет сохранить больше функций; однако, по ряду причин не всегда возможно своевременное проведение процедуры.

После моделирования декомпрессии спинного мозга у крыс, исследователи охладили половину животных до 33^o C через 30 мин после травмы. После 7,5 часов охлаждения выполнялась декомпрессия. Через 8 недель, функциональное восстановление и сохранность ткани спинного мозга у охлажденных крыс сравнивалась с крысами контрольной группы, чья температура тела поддерживалась на нормальном уровне. Функциональное восстановление оценивалось стандартной шкалой BBB, которая замеряет восстановление функций задних конечностей от 0 (отсутствие движения в задних конечностях), до 21(нормальная ходьба). Крысы, охлаждавшиеся до декомпрессии, лучше восстановили функции (9,5 баллов по шкале ВВВ) по сравнению с контрольной группой (5,3 балла по шкале ВВВ). Кроме того, количество сохранной ткани спинного мозга было больше у охлаждавшихся крыс. Ученые пришли к выводу, что «гипотермия может быть эффективным методом для профилактики неврологического ухудшения до декомпрессионного вмешательства». 

Chronic Injury

Хроническая травма

Согласно обзору д-ра Уайза Янга (США), результаты некоторых исследований позволяют предположить, что отложенная оперативная декомпрессия, осуществленная даже много позже острой фазы травмы, может привести к значительному восстановлению функций.

Потенциальный положительный эффект подобной декомпрессии, однако, является ограничивающим фактором при интерпретации результатов новых восстановительных методов лечения ТСМ, появляющихся по всему миру. А именно, если предполагаемый восстановительный метод лечения (напр. клеточная трансплантация) структурно влияет на место повреждения в спинном мозге, то, возможно, он также облегчает и компрессию, вызванную травмой. Соответственно, будет сложно объяснить восстановление функций только методом лечения, оно также может быть следствием декомпрессии и усиления кровотока и течения спинномозговой жидкости.

Др. Генри Болман и коллеги (США) опубликовали ряд исследований, где они предполагают, что декомпрессия может принести пользу и пациентам с ТСМ после острой стадии травмы.

В одном из их исследований изучаются пациенты с неполной шейной травмой. В исследовании использовалась миелография (разновидность рентгена с использованием введения красителя) для определения, оказывают ли фрагменты кости или вертебрального диска давление на спинной мозг с передней стороны у этих пациентов. В этих случаях компрессия снималась при помощи оперативной декомпрессии с последующей стабилизацией при помощи импланта подвздошной кости. Время между травмой и декомпрессией в среднем составляло 13 месяцев (в пределах от одного месяца до 9 лет), и пациенты в дальнейшем находились под наблюдением в среднем в течение 6 лет (от 2 до 17 лет). Из 55 наблюдаемых пациентов, 29 восстановили функцию ходьбы, а 39 восстановили дополнительные функции верхних конечностей.  Только девять пациентов не восстановили моторные функции. В целом, чем больше времени прошло со времени травмы, тем меньше отмечалось улучшений.

Схожее исследование было проведено и с пациентами с полной тетраплегией. В данном исследовании время между травмой и декомпрессионной операцией в среднем составило 15 месяцев (от одного месяца до 8 лет), пациенты затем оставались под наблюдением в среднем пять лет (от 2 до 13 лет). Из 46 наблюдавшихся пациентов семеро показали улучшение, по крайней мере, на два функциональных уровня, и 18 – на один. Моторный прогресс отсутствовал у 20 пациентов. И точно так же, как в предыдущем исследовании, чем меньше срок после травмы, тем больший прогресс наблюдался у пациентов.